本人姓名______，______系______级______专业毕业生，学号为______，因不能亲自到校领取毕业证书及档案材料，现委托本人的______，身份证号为______，代本人领取毕业证书及档案材料，由此产生的一切后果由本人无条件全部承当。
附代领证书编号：______
委托人〔签名〕：______
班主任老师确认签名：______
______年______月______日
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