申请人：_______________
性别：____________年龄：_______________岁
身份证号：______________________
住址：_____________________________
电话：_______________
被申请人：_______________公司
事实与理由：申请人______________系______________公司的职工，在工作期间出现工伤。现经_______________市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前_______________个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前_______________个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为_______________个月的本人工资。共计_______________个月，_______________的离岗前平均工资为_______________元。共计金额为_______________元整。
此致________________人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容