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劳动争议仲裁申请书

2024-10-18 来源:威能网

  申请人:,男,.x.生,汉族,身份证:

  住址:xx省xx市号

  电话:

  被申请人:xx市x办公设备厂

  住所:xx市xx区工业区

  法定代表人: 电话:

  请求事项: 裁令被申请人付给申请人一次性伤残就业补助金27765元、一次性工伤医疗补助金22212元,住院伙食补助费1150元以上合计51127元

  事实、理由: 申请人原系被申请人单位职工。x年12月5日申请人在操作机器时被挤伤左手拇指食指等。x年2月11日莱西市劳动和社会保障局认定申请人之伤属于工伤。x年5月20日xx市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人之伤为九级伤残。x年5月26日双方解除了劳动关系后,被申请人迟迟未支付申请人有关工伤待遇。为此特诉于贵委敬请依法处理。

  此 致

  xx市劳动争议仲裁委员会

  申请人: (签名或盖章)

  年 月 日

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