甲方(遗赠人)：___(写明姓名、住址) 乙方(受赠人)：___(写明姓名、住址) 甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的___(写明遗赠财产的基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：
(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费__元，医疗补助费__元(可以约定其他费用)。
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