本人_____________于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期间向_____人(_____公司)购买________________,所涉总货款为_____________元,已支付_____元,还欠__________元,本人承诺于_____年_____月_____日前还清货款,特立此据,以资证明。
欠款人:_________________
_______年_______月_______日
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