委托人，驾驶证号
档案号 ，准驾车型 ，
现住址 ，电话 。
今全权委托 （住址 电话 ）；或者 （单位名称），，前来处理，由本人驾驶的被交通技术监控及其他设备记录的牌机动车的交通违法行为，所有该号牌机动车的违法记录确认及法律文书送达，由被委托人签名和签收；违法行为按规定应当承担的罚款责任，本人保证依法缴纳，或者由被委托人代为缴纳；未如期缴纳罚款或者不缴纳罚款的，所发生的法律后果由本人承担。
委托人：
被委托人（签名或盖章）：
年 月 日
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