上诉人程某某(一审原告)，女，19__________年_____月__________日生，汉族，徐州市第_____中学学生，住徐州市丹桂园_____-_____-_______________室。
法定代理人老程，男，195_____年_____月__________日出生，汉族，住址同上。系上诉人程某某之父。
被上诉人徐州市某某工人医院(一审被告)，
住所地：_________________徐州市某某路_______________号
法定代表人张某某，职务：_________________院长
上诉人因不服徐州市云龙区人民法院作出的(20__)云民一初字第_____________号民事判决书，现提起上诉。
诉讼请求：_________________
1、依法撤销(20__)云民初字第_____________号民事判决书，依法重新作出公正判决;
2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
事实与理由：_________________
综上所述，一审法院审理程序违法、认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院查明事实真相、明辨法理、保护弱者，依法改判，还上诉人一个公平与正义，以维护法律的权威性!
此致
徐州市中级人民法院
上诉人：_________________
年 月 日
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