再审申请人（一审被告、二审被上诉人）：
委托代理人：
再审被申请人（一审原告、二审上诉人）：
委托代理人：
第三人（一审第三人、二审上诉人）：
委托代理人：
第三人（一审第三人、二审上诉人）：
委托代理人：
再审申请人与再审被申请人、第三人、因纠纷一案，不服（）民终字第号民事判决书，向高级人民法院申请再审。
一、申请再审的事由：
再审申请人的再审申请符合《民事诉讼法》第179条第一款第（一）、（二）、
（四）、（六）项及第二款规定的情形。
二、申请再审的请求：
（一）请求依法撤销（）民终字第号民事判决书对本案提起再审；
（二）依法驳回再审被申请人原审诉讼请求；
（三）本案全部费用由再审被申请人承担。
三、申请再审的事实和理由：
（一）原审程序违法。
1、原一审程序违法。
2、原二审程序违法。
（二）原判决认定事实的主要证据未经质证
（三）原判决认定的基本事实缺乏证据证明。
综上所述，原判决认定案件事实缺乏证据支持、适用法律错误、程序违法，应予撤销。再审申请人申请再审符合《民事诉讼法》第179条规定，望高级人民法院依法支持再审申请人的再审请求。
此致
高级人民法院
再审申请人：
×年××月×日
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