病区： 姓名： 住院号：
姓 名： 出 生 地：
性 别： 民 族：
婚 姻： 入院日期：
职 业： 病历陈述者：
工作单位： 病例陈述者：
联 系 人： 可靠程度：
电 话： 联系地址：
主诉：
现病史：
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