医联体发展情况

医联体发展情况

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省 市 现状 2012年底开始探索区域医疗联合体建设，截至2014年12月底，已经成立大型医联体30个，包括核心医院30家、合作医疗机构297家。2014年，本市医联体共实现上转病人万余人，下转患者1400余人。核心医院向合作医院派出医生6900余人次，实现远程会诊1800余次。 2011年1月28日，上海首个“区域医疗联合体”在卢湾区签约启动。除了瑞金—卢湾、新华—崇明两个市级试点外，其他区（县）也在进行医联体尝试，其中宝山区的一区4个医联体，是具有松散型医联体（以管理和技术为联接纽带，以一家三级医院为核心，联合二级和基层医疗机构）特点的尝试 前景 北京 到2016年，将建成大约50个医联体，实现医联体服务辖区居民的全覆盖。 上海 天津 今年建成10个医疗服务联和平区—医科大学总医院医疗联合体项目试合体，并试点基层首诊、点运行 双向转诊、急慢分治、上下联动的就医模式。 广州7区正试点医联体服务，15个医联体已建成 制定医疗联合体试点工作方案，组建以三级综合医深圳 院为牵头单位，区域内其广东 他医疗机构共同参与的医疗联合体 广州 中山 首个三级医联体进入实质运作阶段 梅州 平远、蕉岭作为我市“医联体”建设试点，相继挂牌成立镇医疗卫生一体化基层分院。 首批试点哈尔滨市的19家三级医院、11家二级医院率先与89个社区卫生服务中心组建2015年年底前，全省组建了30个医联体，第二批试点齐齐哈尔市、大100个医联体 庆市、七台河市已建成18个医联体 2017年将彻底实现“医联 黑龙 江 哈尔目前已组建成“医联体”３０个 体”内检查结果互认。 拟利用三年时间，在城区和郊区建立多个“医联2015年3月5日，省人民医院与沈阳市沈河体”。今年首批试点数量沈阳 区风雨坛社区卫生服务中心结成“医联计划为28个，涉及沈阳市体”。 的和平、沈河、铁西、大辽宁 东和皇姑五城区。 2003年尝试探索“医联体”,齐鲁医院目前已合作成立了6家分院。而省千佛山医院则与30多家医院签署了合作协议，建立了一种 “技术联盟” 滨 市南、崂山、李沧、即墨、莱西五个区市的5所二级医院和15个社区卫生服务中心共计青岛 20家单位，与市立医院签约建立了“医联 体”。 2013年6月，全市已有11家县级以上医院与13家乡镇卫生院建立了帮扶式托管关系，济宁 以济宁市第一人民医院为龙头的“医联体” 模式初步形成。 山东 2014年3月，临沂市卫生局提出积极探索试点组建医联体 2014年6月19日，我市第一家区域性医疗德州 联合体——德州运河经济开发区医疗联合体 正式成立。 临沂 枣庄 2015年3月28日，枣庄市精神卫生医联体、枣庄市妇幼保健医联体同时挂牌成立 陕西 2015年3月7日，“西安交大一附院雁塔区医联体”成立，由西安交大一附院联合雁塔区4家二级医疗机构，12家社区服务中心， 共17家医疗机构组成。 ①开展“县域医联体”试点。 ②2014年10月18日，安徽省妇幼保健院牵头成立了我省“妇幼保健医联体”。首批已 有82家妇幼保健机构和综合性医院加入。 安徽 蚌埠 尝试“公民”合作医联体，固镇县东方医院将尝试打破“公”“民”成为蚌埠医学院第二附属医院分院。 门槛 2014年11月初，山西中医学院附属医院医疗联合体成立，8所县级中医院携手加入。太原、运城、临汾、大同等地也相继由市级 三甲医院牵头开始组建区域性的医疗联合体。 山西 2014年，大同市成立了以3个三级甲等医院为龙头的医疗联合体 2012年11月，郑州大学附属郑州中心医院郑州 区域医疗联合体成立，是河南省首家区域医 疗联合体 河南 大同 南阳市第一人民医院在南阳市率先组建“医南阳 联体” 目前基本形成了以14个三级医院和14个二武汉 级医院为主导，122个基层医疗卫生机构参 与的28个区域医疗联合体。 湖北 2012年，以鄂州市中心医院为核心，通过托管4家社区卫生服务中心，形成“1+6”模式鄂州 医疗联合体。2013年，鄂州市三医院医疗联 合体成立。 重庆 4家县级人民医院“托管”给重医附二院 成都城西医联体是我市乃至我省首个医联体。它以成都市第五人民医院这所三甲医院为牵头单位，成员单位涵盖了温江、大邑、四川 成都 邛崃、郫县、都江堰、崇州这6大片区的基 层医疗机构，成员单位40家，所辐射的人口达万。 宁波 2014年，宁波市共组建了5个区域医联体。 浙江 2015年2月，温州市中心医院日前牵手当地温州 30家医疗单位成立医疗集团，开启尝试医联 体新模式。 2013年，福州市第一人民医院牵头成立全市首家医联体 福建 福州 2014年12月，秦淮区的社区医院、二级医南京 院都已与辖区内的5所三甲医院建立区域“医联体” 江苏 于2013年8月起启动医联体建设探索，全市常州 已形成共建专科型、区域型、对口支援型三 种医联体模式。 无锡二院在全省率先提出“医联体”概念，今年还将成立四至五家医无锡 将崇安区内7家基层医疗卫生机构纳入成员联体 单位 2009年11月，江苏康复医疗集团、江苏江镇江 滨医疗集团两大医联体正式成立，这标志着 镇江市公立医院改革跨出了实质性步伐。 2013年8月28日，“九江市区域医疗联合江西 九江 体”试点项目正式启动。 医药网 医联体分类

从医联体内部成员结构关系上来说，大致可分为紧密型和松散型两类。医联体内各成员医院的人、财、物统一调配，经济利益一体化，属于紧密型医联体，也称实体式医联体；仅通过合作协议明确各成员之间权利和义务，各取所需，各得其所，各为己利的医疗联盟，则属于松散型医联体，也称契约式医联体。两类医联体的主要区别在于内部成员医院之间人、财、物统筹整合程度上的差异。 1.松散型医联体特点

目前，各大城市尝试较多的医联体形式以松散型医联体为主。松散型医联体以合作协议的形式明确规定了联合体内各成员医院在患者转诊、技术协作、信息共享、人员培训以及利益分配等方面的权利与义务。具体而言，在患者转诊方面，患者在医联体内大医院进行治疗后可向下转至社区或者二级医院进行康复，社区医院危重症患者可向上转至大医院；在技术协作方面，医联体内大医院定期派专家到联合体内医院进行查房、初诊和会诊；在信息共享方面，病人医嘱、诊断、社区健康档案和检查结果等信息，可以在成员医院间共享，方便医生了解病情；在人员培训方面，建立免费接收联合体成员单位医务人员进修学习的教育培训机制，并定期组织专家到联合体成员单位社区开展健康大课堂讲座等，提高基层医院技术水平；在利益分配方面，大医院收治了更多的转诊患者增加了收入，基层医院由于专家下沉门诊量提升也大大增加了收益，基本能够达到双赢或多赢的局面。

在医联体内部各医院分工方面，三级医院主要发挥医疗资源优势，救治严重疾病和疑难杂症患者、开展医疗科研和教学，同时专家下沉到基层，对基层医院进行技

术指导；二级医院则发挥诊断常见病、多发病、慢性病或者康复治疗的功能，同时通过与三级医院的协作，不断提升医疗技术水平和医院管理水平，起到承上启下的枢纽作用；社区医院或医疗服务中心则发挥其为老百姓在家门口提供综合、便捷、低廉的服务优势，为三级医院康复期病人、慢性病患者提供医疗服务，节省患者费用支出，帮助需转诊患者合理选择专家和医院，同时履行政府公共卫生服务职能等。

因此，松散型医联体的显着特点就在于合作共享、各取所需。但是，由于松散型医联体多是停留在相互协作层面，即核心医院向下级医院提供专家和技术支持、实现联盟内的信息互认等等，但在人员调配、运营管理以及收益分配等方面并未统一，因此各医院参加松散型医联体并非动力十足。 2. 紧密型医联体特点

相比之下，紧密型医联体在松散型医联体的基础上更进一步，实现了医联体内部各医院人、财、物的统一调配，即一定程度上的利益责任一体化，故而在对医联体内各级医院定位进行调整时，也能够做出更加全面而务实的考虑。因此，从某种意义上说，紧密型医联体相比松散型医联体更为有效，因为其在资金、资源、用人以及管理体制上的整合与创新力度更大；但是另一方面，要想使得紧密型医联体发挥更大作用的难度也更高。目前，由于各级医院的属地化管理、财政管理、医保报销、人员编制等限制使得紧密型医联体的建立与运行掣肘明显。

医联体成员医院收益分析

总体而言，医联体对内部各级医疗机构主要有以下三大益处：有利于现有医疗资源的合理配置和利用；有利于医联体各成员医院的合理定位；有利于各种医疗技术的协作与推广。

具体而言，对于医联体的核心——三级医院来说，主要有四大收益：财务收益、内部流程收益、创新收益、社会服务收益。首先，由于三级医院接受了更多来自医联体基层医院的转诊患者，业务收入势必会有所增加，进而提升医院的财务基础；同时，三级医院康复期或慢性病患者可以向下转诊到医联体基层医院进行后续治疗，由于后期的延续治疗主要以药物为主，因此可以降低三级医院的药占比，提高收入的含金量。其次，医联体有利于三级医院在保证医疗质量的同时，提高整体的运营效率；由于三级医院可以向下转诊康复期或慢性病患者，缩短了平均住院日，提高了床位使用率，次均出院费用也会降低，从而提高了优质医疗资源的利用率；“朝阳医疗集团成立后，过去门诊量增长都是在 7-10%，今年第一季度的门诊量和

去年同期相比是没有增长的，不超过 1%。平均住院日已经降到了8 天以后，我们医疗效率得到了进一步的提高。”北京市医管局局长封国生指出，通过医疗联盟的建设，优势医疗资源能够得到合理的利用。再次，由于医联体内部基层医院承担了大量常见病、多发病、慢性病或者康复治疗的功能，使得三级医院拥有更多时间和精力从事医疗新技术和新服务等的创新活动，进而为医院的可持续性发展奠定良好的基础，此谓创新收益。最后，从社会服务的角度来看，医联体中的三级医院在门急诊人次和出院人次等指标上都会有不同程度的提升，服务更多人群，有利于医院品牌的扩张；同时，由于三级医院有更多的精力应对疑难杂症，自然就能降低医疗纠纷，缓和当前紧张的医患关系，从而提高医院声誉。

对于医联体的多数基层医院来说，同样也有三大收益：财务收益、内部流程收益、社会服务收益。首先，由于社区首诊、双向转诊制度的确立，以前门可罗雀的基层医院无疑会热闹起来，业务收入会得到显着提升；同时，随着各级政府公共卫生投入的增加，承担大部分公共卫生职能的基层医院无疑会受益最多。其次，以前闲置的床位也会被充分利用起来，床位使用率提高，各项闲置资源也能得到充分利用。最后，由于医联体内基层医院能够为多数患者提供质优价廉的普通医疗服务，自然就能够吸引更多患者，从而扩大医院影响，此谓基层医院的社会服务收益。 医联体内部员工收益分析

对于医联体内部各成员医院的员工而言，主要有三大方面的收益。首先，员工个人收入会有所增加，因为医联体有效缓解了看病难的问题，释放了潜在的医疗需求，扩大了整体医疗服务市场的规模。其次，对于三级医院的员工而言，由于创新科研活动强度增加，员工自身的医疗技术水平无疑会进一步增强；对于基层医院的员工而言，由于拥有了去大医院进修培训的机会，其医疗技术水平也会有大幅度的提升。最后，医联体内部员工对于工作的满意度也会增加，因为医联体模式有效的改善了三级医院和基层医院工作量两极分化的状况。 患者收益分析

从目前各地医联体试点的情况来看，医联体对患者而言主要有以下五大益处：享受包含各级医院诊疗信息的健康档案，更有利于患者健康监测与慢性病预防；享受二、三级医院专业医生与社区医院全科医生的联合诊疗；享受相对优先的门诊和住院转诊通道；在社区医院即可预约专家门诊和大型检验检查；医联体内部各种检验检查互认，有效控制医疗费用。 医联体风险分析

医联体的系统性风险

系统性风险一般指由整体政治、经济、社会等全局性的共同因素引起的不利影响或风险。从各地探索实践来看，医联体在中国的发展过程中存在六大系统性风险或阻力：1）分级办医体制的限制：我国现有卫生管理和投资体制采取的是“分级管

理”和“分灶吃饭”的办法，即公立三级医院普遍由市级和市级以上政府投资和管理，而公立二级医院和城乡基层医疗卫生机构主要由区级或县级政府投资和管理。建立医联体（无论是紧密型还是松散型医联体）并使其有效发挥作用，必须拥有一定程度的经营自主权、人事自主权、收入分配自主权，比如，大型医疗设备购置权、薪酬标准设定权、自由招聘权和辞退员工权等。但是，尽管有许多医联体成立了最高决策机构理事会，但是医联体并没有获得多少实际的运营管理权限。因此，医联体最根本的风险和阻碍就在于医联体在现有体制下基本无法获得独立法人的地位。2）医保补偿政策的限制：要让大医院真正有动力引导医联体不断发展，在医联体内给二级医院更大的生存空间，保证社区医院的“蛋糕”不被抢食，医保补偿政策的激励作用是十分重要的。例如，医联体内成员单位之间转诊检验、检查项目记费与定期结账问题，受现行“医保政策限制”无法进行。“医联体的建设，医保不支持等于零。”湖北省武汉市第五医院院长张斌举例说，武汉病人第一次入院在三级医院要交 800 元门槛费，社区要交 200 元的门槛费，转到社区还要交 200 元，老百姓肯定不干了。目前，各地的医保补偿政策都是以医院个体为单位进行，极不利于现有医联体的发展模式，亟需改变为以医联体为单位进行医保统筹支付，并向医联体内基层医院进行倾斜。3）基本药物制度的局限：国家基本药物制度的基本目的就在于取消药品加成、医药分家，降低患者医疗费用，但在基层医疗卫生机构仅仅只有基本药物目录中的药品实行零差率，另有部分药品仍然实行加成销售，于是就会出现基层医院药品价格反而比大医院药品价格高的情况，这无疑会增加患者负担。对于康复期或者慢性病患者所需的专科药品，基层医疗机构也无法提供（例如支架患者抗血栓药、晚期肿瘤患者镇痛药等），导致延续治疗无法进行。4）人才流动机制的缺乏：医生的流动是患者流动的前提。大医院专家下沉到基层医院是医联体的主要优势之一，但是目前各地医联体均没有大规模开展医师多点执业，而且少量的医生流动也易陷入非法行医的法律困境，因为出了医疗纠纷不好处理。同时，医师编制、职称晋升以及绩效考核问题也极大地阻碍了医师的流动。5）利益风险：由于医联体内部各医院的利益诉求并不完全一致，“让医联体内各医院成为一条绳上的蚂蚱”便成为医联体发挥其积极作用的核心与关键。以医联体内部转诊为例。据北京市医管局提供的北京朝阳医院医疗联盟双向转诊的数据：下转患者 134 例；上转患者15 例。数据显示，上转率远小于下转率，上级医院下转的动力远大于下级医院上转的动力。出现这种转诊动力不足的问题，往往是因为内部利益关系没有调整好。三甲医院有动力往社区医院转诊病人，皆因病人入院后需要做一系列检查治疗，而后期康复阶段无需继续留在大医院浪费优质医疗资源，从医院角度看，这类病人占着床位却没多少钱可赚，所以非常乐于下转病人；小医院在其病人相对较少的情况下，当然也不愿意上转。实际上，上述问题早就已经广泛存在。过去医院之间的相互合作往往停于表面，医院之间缺乏交流，直到遇到做不了的手术，才会想到转诊其他医院。6）社会观念固化风险：由于患者无法确认

自己所患疾病是大病还是小病，面对基层医疗人员技术水平参差不齐的状况，大部分患者在条件允许的情况下不敢也不愿意以身试法去基层医疗机构就医。正如世界卫生组织驻华代表贝汉卫所说：“中国医疗体系缺少一个‘看门人’，就是缺少一名全科医生，在病人去医院前判断是否有其必要。没有了这个看门人，哪怕只需要简单家庭护理的病人，也会寻求昂贵的医院诊治。 正是由于我国患者长期以来形成的”这种固有观念导致并加剧了“看病难”和“看病贵”的难题。

不过，卫生部目前也正在和有关部门研究，希望找到一些办法，推动医联体克服构建、发展中的系统性风险与阻力。 医联体的非系统性风险

非系统性风险通常是由某一特殊的因素引起，与事物的整体发展不存在系统、全面的联系，而只对个别或少数个体产生影响。医联体发展过程中存在的非系统性风险同样明显。如果当地居民不太能够接受医联体模式，仍然到处任意就医，不受任何约束的话，医联体便无法发挥管理病人的作用。据上海市统计局 2011年 4 月进行的一项调查显示，高达 %的受访居民不赞成医联体，认为该模式类似于此前的劳保定点，会使自己失去选择医院的自由；更有参与此次改革的某位医院院长通过媒体大曝医联体的种种弊端。其他非系统性风险还有诸如，由于各种原因导致多数医院员工对于成立医联体不理解，以致员工对于各项医联体措施和制度不配合；为医联体设计的创新举措或新就医流程在实际运行过程中可能遇到各种问题，以致无法顺利发挥作用；可能会进一步加剧本地医疗市场的垄断状况，导致医疗服务的效率下降；医联体可能过多关注经营和利润，注重经济收益，而对于协调解决本区域社会和卫生关注的某些突出问题缺乏热情。

(2013-08-02 10:23:48 来源：葆德医管学院：中国医联体研究报告