直接拔除颅脑损伤患者气管套管的护理体会

ＰＪＣＣＰＶＤ　Ｊｕｎｅ　２０１０，Ｖｏｌ，１８　Ｎｏ．６　・护理工作站・　直接拔除颅脑损伤患者气管套管的护理体会　黄世英，沈有期，李连娣，蔡红梅　【摘要】　目的　探讨直接拔除颅脑损伤患者气管套管患者的护理效果。方法对３９０例留置气管套管的颅脑损　伤符合拔管条件的患者，采取不封管直接拔除气管套管的方法进行观察和护理。结果　直接拔除气管套管可显著缩短　患者带气管套管天数，及时去除感染源，减少异物的不良刺激，从而可显著减少肺部感染发生率。结论管套管是颅脑损伤留置气管套管理想的、安全的方法，是提高护理质量的关键。　直接拔除气　【关键词】　颅脑损伤；气管套管；直接拔管；效果　．　【中图分类号】Ｒ　６５１．１５　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００８—５９７ｌ（２０１０）０６—０８４０－０２　清除血肿２３８例，去骨瓣减压１３９例。所有患者均于入院后　颅脑损伤后口鼻腔分泌物、血液、脑脊液、呕吐物等误吸　入肺，极易发生呼吸道梗阻，早期气管切开术留置气管套管是　４８ｈ内行气管切开，分别选用大小合适的一次性带气囊硅胶气　管套管。　１．２拔管条件和时机　（１）患者的意识转清或病情稳定。　颅脑损伤患者病情危重，出现呼吸困难时采用的一种急救措　施。但置管太久将出现多种不利因素，故选择适当时机拔除气　管套管是促进患者早日康复的关键。传统的教科书上要求一次　性全部堵管２４—４８ｈ或分期堵管后才能拔管，但反复堵管延长　气管套管留置时间，影响预后。我院自１９９９年５月＿２０１０年　（２）呼吸平顺：ｌ８～２０￣／ｍｉｎ。（３）痰少、稀薄，或痰液明　显减少２ｄ以上。（４）有咳嗽反射，有能力咳出痰液及吞咽反　射良好，无咽喉部机械阻塞。　（５）血氧饱和度达９５％一　３月对３９０例符合拔管条件的颅脑损伤患者实行不封管直接拔　管，取得了满意效果，现将护理经验报告如下。　１资料与方法　１００％。（６）不存在舌后坠，肺部元感染或感染已控制者，且　肺部无严重疾患。（７）留置气管套管的时间不少于５ｄ。（８）　体温正常或接近正常。　１．１一般资料１９９９年５月—２Ｏ１０年３月病情平稳后直接拔　１．３拔管方法评估患者达到拔管８个方面的条件后，准备　除气管套管的颅脑损伤患者３９０例，其中男２２８例，女１６２　例，年龄６－９１岁，平均年龄４３．６岁。ＧＣＳ　３～５分８７例，６　～好双鼻式吸氧道管给予双鼻道管吸氧，按规范吸净气管套管　内、口腔、鼻腔的痰液后，抽尽气囊内的气体使之处于非充盈　状态，由医生直接拔除气管套管，即用蝶形胶布封闭伤口。如　遇患者痰液较多时，采用渐进性封闭伤口，即蝶形胶布不要封　闭过紧，使原气管切口仍能部分通气，允许少量痰液由此溢　出，并注意及时清理溢出的痰液，保持伤口干净。在患者适应　７分２５９例，８～９分４４例。开放性颅脑损伤２１４例，闭合　性颅脑损伤１７６例。其中双侧开颅清除血肿１５２例，一侧开颅　作者单位：５１３０００广东省英德市人民医院脑外科　鼻腔通气的过程中，逐步加紧假性气道的封闭程度，使之逐步　的沟通，解除怕痛苦或并发症产生的恐惧心理。对息不治之症　并尽量满足病人提出的合理的护理治疗要求，减轻病人的痛　苦，使病人感到温暖和信任，接受治疗，帮助病人保持情绪平　稳，充分调动病人的积极性，使之处于最佳心理状态，以期达　到最佳治疗效果。同时，还要做好病人家属的解释工作，告知　他们，病人及家属是一个整体，经过对症治疗病情能减轻或治　的患者更应关怀体贴，执行保护性医疗措施，对经济状况的患　者一视同仁，让病人对医护人员更加依赖和信任。　３．７对轻生患者，在交谈中特别注意语言、态度和方法，以　免伤害其自尊心，对不幸深表同情和理解，对家庭生活不和睦　愈，作为家属应更多地关心体贴病人，给予其心理支持，这样　可减轻病人的心理压力，使其能积极主动配合治疗，以达到缓　解消除心理因素对疾病的影响。　３．５对病人的理解和关怀是减轻和消除患者抑郁焦虑情绪最　佳药物，护士应取得病人的信任，与他们做朋友，帮助消除导　致人际关系不和谐的因素，鼓励和引导患者培养广泛的业余爱　的患者要细致耐心地做家属的工作，让他们尽量好地照顾和探　视患者，使病人感到亲情和温暖和人世间的真情。鼓励病人树　立自尊、自强、自立的信心，通过耐心而热情的关心和照顾，　可使病人增强生活的信心，消除患者轻生的念头。　总之，采取积极有效的个性化护理，针对不同情况采取相　应的心理干预措施，可明显改善病人在ＩＣＵ治疗期间的各种　不适心理反应，增强病人对治疗的配合程度，从而促进身心健　康的恢复。　好，转移对疾病的过分关注，增加生活情趣，提高生命质量。　３．６对医疗费用困难的患者，应给予解释有关费用问题；告　知凡参保人员，医保报销比例，医生将根据病情用经济实惠的　药物进行治疗请放心。进行各种治疗操作前，对患者进行有效　（收稿日期：２００９—１２—１０）　实用心脑肺血管病杂志２０１０年６月第１８卷第６期　闭合，使直接拔管成功。　１．４注意事项　（１）保持呼吸道通畅，及时彻底清理呼吸　道分泌物，避免刺激引起频繁持续的咳嗽；（２）严密观察切　点。　・８４１・　３．３拔管的方法重型颅脑损伤患者气管切开原因在于中枢　神经，而非咽喉部疾患，是否拔管主要取决于脑干功能状态和　口敷料有无渗血、渗液，及时更换切口敷料；（３）对意识清　醒的患者，及时做好心理护理，嘱患者保持情绪稳定，不要因　为拔除了气管套管而急于大声说话或大量进食，应视病情逐步　进行。　痰液的多少。传统的教科书上要求一次性全部堵管２４～４８ｈ或　分期堵管后才能拔管　。笔者认为，一次性全部堵管２４ｈ以上　不合理，因为这无疑是堵塞了气道，人为地造成窒息或半窒息　状态，显著加重缺氧，易致堵管失败；另一方面，在准备拔管　的气囊多处于非充盈状态，其皱褶处更易致分泌物潴留，当套　１．５拔管后观察与护理　（１）严密观察呼吸频率、节律，　监测血氧饱和度，若发现呼吸急促，呼吸时伴哮鸣音、颜面发　绀、出汗等缺氧症状，血氧饱和度低，应紧急处理，必要时再　管口未堵时，一般借助咳嗽冲击力可将痰液排出，而堵管时套　管与气管内的腔隙较为狭窄，黏稠的分泌物就很难排出，故极　重新置管；因气管切开后６～８ｄ伤口窦道即已形成，拔管后若　出现呼吸困难，２４ｈ内循窦道极易重新置入。　２结果　我院因严格执行拔管指征，且有多年临床经验，故未出现　重新置管现象。　３讨论　３．１重型颅脑损伤患者病情危重，处于昏迷状态，常伴舌后　坠，吞咽及咳嗽等防御反射减弱或消失，创伤引起出血的血　液、脑脊液漏、口鼻腔分泌物、呕吐物等因素均可造成呼吸道　阻塞，导致肺部损害，而早期气管切开可显著减少由误吸导致　的呼吸功能不全，解除咽喉部呼吸道梗阻，减少误吸，减少呼　吸道无效腔，易于排痰护理，减少肺部感染等并发症，故是改　善重型颅脑损伤患者呼吸道管理的重要措施　】。但置管太久　将出现下述弊端：（１）下呼吸道湿化不足，造成气管、支气　管黏膜损害、痰液增多　，反复吸痰易引发气管、支气管黏　膜进一步损害，导致血管破裂引发出血；（２）外套管与气管　壁之间的潜在间隙构成利于细菌生长的死角，成为反复气管炎　症的根源；有报道由于气管切开，肺部感染发生率高达　６８．５％　。而肺部感染又可加重脑的损伤，致恶性循环　］，　影响预后。（３）气管黏膜因长期压迫而坏死，促发瘢痕形成　及气道狭窄，气管软骨亦可软化，甚至损伤无名动脉而致迟发　性大出血　。所以，只要呼吸道条件具备，均应尽早拔管。　３．２拔除气管切开套管的时机或指征经多年临床经验，我　院总结出拔除气管套管的八大指征：即（１）患者的意识转清　或病情稳定。（２）呼吸平顺：１８～２０次／ｍｉｎ。（３）痰少、稀　薄，或痰液明显减少２ｄ以上。（４）有咳嗽反射，有能力咳出　痰液及吞咽反射良好，无咽喉部机械阻塞。（５）血氧饱和度　达９５％～１００％。（６）不存在舌后坠，肺部无感染或感染已控　制者，且肺部无严重疾患。（７）留置气管套管的时问不少于　５ｄ。（８）体温正常或接近正常。经临床３９０例患者使用，均　未出现重新置管的现象。拔管时一般的原则是昏迷状态下不宜　拔管，但昏迷时问较长者却很可能已具备了拔管的条件。在重　型颅脑损伤的急性期，由于脑干存在原发或继发的损伤，造成　咽喉部肌肉张力低下及舌后坠，产生上呼吸道梗阻，经过积极　抢救后，脑干的功能将比大脑皮质先恢复，尽管患者可呈迁延　性昏迷，但后组脑神经已恢复功能，重新建立了吞咽和咳嗽等　生理反射，此时只要痰少即可拔管。所以，昏迷不是拔管的绝　对禁忌证，拔管不必等到清醒，本组的大量病例均说明了这一　易造成呼吸道严重堵塞，致堵管失败，延长气管套管的留置时　间，引发多种并发症，影响预后。另外，有研究报道：由于留　置气管套管后使气道比原来变小，封管后使变小的气道空间更　小，故患者会出现呼吸困难、ＳｐＯ　下降，特别是吞咽困难更　严重。由于封管的内芯刺激引起频繁持续的呛咳，患者表现极　度痛苦。如果对不能在短时间内适应的患者及时采取放弃封管　的措施，后果严重，甚至因患者剧烈咳嗽引发气管内大出　血　。即使封管后能适应的患者也会表现出短暂的呼吸困难　等不适症状。而不封管直接拔管的患者由于拔除气管套管后，　使变小的气道重新开放，患者感觉轻松、舒适。　３．４经临床证实，待患者病情平稳，评估其拔管条件后，对　符合拔管条件的患者直接拔除气管套管可显著缩短患者带气管　套管天数，及时去除感染源，减少异物的不良刺激，从而可显　著减少肺部感染发生率。　４总结　总之气管切开对于颅脑损伤患者，有其特殊性，只要严格　掌握其拔管指征，直接拔除其气管套管是可行的，且可显著缩　短患者留置气管套管的时间，减少因封管引发的多种不良反　应，减少肺部感染，改善预后，使具有能恢复语言能力的患者　及时进行语言功能的训练，促进早日康复，提高生存和生活质　量。故值得临床推广应用。　参考文献　１廖圣芳，陈汉民，王玉差．直接拔除重型颅脑损伤患者的气管切　开套管［Ｊ］．中国临床医学，２００３，４（２）：１８６．　２李志来．气管切开的有关问题［Ｊ］．安徽医学，１９９８，１９（５）：　２７—２８．　３厦鹰，季耀东，昝明熙．颅脑损伤者气管切开后并发肺炎的临床　调查［Ｊ］．中国临床神经科学，２００１，９（１）：７８．　４杨晓黎，刘希尧．颅脑损伤并发肺部感染６Ｏ例分析［Ｊ］．中国临　床医学，２００１，８（４）：４３０—４３１．　５田园春，安广信．气管切开后无名动脉破裂大出血１例［Ｊ］．中　国急救医学，１９９９，１９（５）：３０２．　６中国人民解放军总后勤部卫生部．手术学全集一耳鼻咽喉科卷　［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９４：４８３—４８５．　７　黄世英，陈国坚，谢思忠．颅脑损伤病人气管套管拔管前是否封　管的临床研究［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００４，２０（１２）：１８．　（收稿日期：２０１０—０５—１０）