临海市申领排放污染物许可证申请表

单位名称（公章） 单位地址 法人代表 产品产量情况 产品名称 环评批复 文号 批复产量 企业申请排污情况 申请时间段 废水排放去向 电话 实际产量 “三同时”验收时间 噪声 边界位置 标准值dB(A) 昼 夜 工作时间 年允许废水排放总量（吨） 日允许废水排放总量（吨） 污染物名称 化学耗氧量 年最大排放量（吨） 日最大排放量（吨） 排放标准（mg/L） 废气 允许排放量（Nm/h） 污染物名称 二氧化硫 3固体废物 类别 废物 名称 一般工业固废 危险有害废物 核定产生内部处理要求 委托处理要求 联系电话 量（吨/年） 贮存 自行处理 委托处理去向 年最大排放量（吨） 日最大排放量（吨） 排放标准（mg/Nm） 3 申请人姓名 申请时间 1

环保部门审查意见

一、办事大厅环保窗口审查： 三、总量核定： 废水及污染物 废水排放去向 氨氮 □1、申领排污许可证申请表； □2、企业依法设立文件（包括工商执照、营业执照）； □3、已建项目环评批复材料，试生产批复，“三同时”验收材料或治理验收报告； □4、经核定的排污申报材料； □5、有相应资质的环境监测机构出具的最近一年内的环境监测报告； 年允许废水排放总量（吨） 日允许废水排放总量（吨） 污染物名称 化学耗氧量 □6、已申领的《排污许可证》正、副本； □7、厂区平面图 所列材料经审查真实可靠，同意通过审查。 审查人员签字（盖章）： 收到时间： 年 月 日 签发时间： 年 月 日 二、大队（分局）意见： 企业建有相应“三废“的处理设施并正常运行，落实了环境污染应急管理措施，无重大环境违法行为和群体性污染投诉。 审查人员签字（盖章）： 收到时间： 年 月 日 签发时间： 年 月 日 三、污控科意见 经办人： 科室负责人： 收到时间： 年 月 日 签发时间： 年 月 日 四、局领导审批意见： 签字： 时间： 五、排污许可证办理发放情况： 类型： 许可证号码： 起止有效期限： 领证人： 日期： 年最大排放量（吨） 日最大排放量（吨） 排放标准（mg/L） 废气及污染物 允许排放量（Nm/h） 污染物名称 年最大排放量（吨） 日最大排放量（吨） 排放标准（mg/Nm） 33二氧化硫 氮氧化物 烟尘 固体废物 内部处理要求 类别 废物 名称 核定产生量（吨/年） 委托处理要求 贮存 自行 处理 委托处理去向 一般工业固废 危险有害废物 注：本表一式二份，一份交办事大厅环保窗口，一份企业留档。本表可在临海市环保局主页上下载，网址：http://www.linhai.gov.cn/cn/ypjdglj/index.asp?ID=71，请将本页与上一页打印在同一张纸的正反面。

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