1例高龄患者单肺移植围手术期肺部并发症的预防与护理

护理实践与研究２０１２年第９卷第２期（下半月版　・１５５・　１例高龄患者单肺移植围手术期肺部并发症的　预防与护理　王玉巍ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９６７６．２０１２．０２．０８６　胡晓　ｎ。室内温度保持在２４—２６℃，湿度保持在５０％～６０％。　近年来，６５岁以上接受肺移植的患者越来越多，高龄患　ｍｉ者由于器官逐渐老化、生理功能减退、营养状况低下、常合并　其他疾病等因素，围手术期风险大，且并发症多，给护理工作　增加了难度，肺部管理对于术后恢复尤其重要…。我院２０１０　年１１月成功为１例７５岁患者实施同种异体原位单肺移植　术，术后恢复良好。现将其围手术期肺部管理措施报道如下。　１病例介绍　患者，男，７５岁。术前动脉血气结果示吸氧５　ＩＭｍｉｎ情况　下，ＰａＯ２为７６　ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ：为４２　ｍｍＨｇ。术前诊断为肺间质　纤维化伴双肺感染，ＩＩ型呼吸衰竭伴中度肺动脉高压。２０１０　年１１月２１日，全麻下行原位异体右肺移植术。患者术后６　ｈ　神智清醒，３６　ｈ拔除气管插管，第３　ｄ进食并下床活动，生活　逐渐自理。术后第５　ｄ出现肺水肿症状，术后第１２　ｄ出现肺　不张症状，第２周发生绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌感染。后　经积极治疗及护理，患者顺利渡过围手术期，绿脓杆菌及金黄　色葡萄球菌感染被控制，肺水肿及肺不张症状逐渐消失，于术　后５０　ｄ转院外疗养，现精神状况良好，生活可自理。　２护理　２．１术前准备　２．１．１环境准备术前１　ｄ对ＩＣＵ病房用过氧乙酸喷雾消　毒、紫外线照射２　ｈ，仪器、设备及物品（包括患者日常用品如　床单、毛巾等）进行消毒，严格更换隔离衣、拖鞋、帽子、口罩，　入室前严格进行手消毒。中央空调使用前对过滤网进行彻底　清洗。　２．１．２术前呼吸功能锻炼指导肺移植术后肺脏失去神经　支配，正确呼吸方式对肺功能恢复非常重要，术前主要采取深　吸气训练、腹式呼吸、咳嗽训练，为术后肺部恢复做好准备。　２．２术后感染的预防与护理肺移植术后，由于呼吸道与外　界相通，手术本身对移植肺造成损害，移植肺去神经导致咳嗽　反射及下呼吸道清除机制减弱，以及免疫抑制剂的应用，这些　因素均增加了肺的易感性　Ｊ，术后有效防治感染是手术成功　及长期存活的关键之一。　２．２．１环境管理该患者术后入ＩＣＵ，组成特医特护小组，　术后每日紫外线消毒２次，物品表面由０．５％含氯消毒液擦拭　２遍，并定期进行空气培养。同时于晴朗天气午后通风３Ｏ　作者单位：１０００９１解放军３０９医院心外科　王玉巍：女，大专，护师　２．２．２卧位术后保持床头抬高３Ｏ。，病情允许的情况下尽　早取半卧位。采取上述体位一方面可使横膈肌下降，增加肺　活量，利于肺泡膨胀；另一方面可以减少细菌侵入下呼吸道定　植的危险　。　２．２．３严格执行消毒隔离制度限制入室人员，所有进出特　护病房人员均在过渡工作间更换隔离衣、拖鞋、帽子、口罩，人　室前、操作前后严格进行手消毒。患者日常使用物品如病号　服、床单、毛巾等每日更换，统一送消毒供应室消毒备用。　２．２．４规范的管道护理规定各管道、引流袋等更换时间，　操作各管路的连接处时均进行严格消毒，视情况尽早拔除管　路，减少导管相关性感染的机会，并对拔出的导管前端进行血　培养及咽拭子培养。本例患者拔管时间分别为：气管插管３６　ｈ，漂浮导管５０　ｈ，尿管４８　ｈ，颈静脉置管８　ｄ，桡动脉置管１Ｏ　ｄ，胸腔引流管６　ｄ，以上管路均进行了细菌培养，均未发现致　病菌。　２．２．５加强基础护理　口腔护理：本例患者于术后１２　ｄ，痰　培养示曲霉菌感染，予生理盐水２５０　ｍｌ加制霉菌素片１５０万　ｕ充分溶解后，每日３餐前后及睡前给予漱口，鼓励患者刷　牙。会阴护理：留置尿管期间，每日早晚两次用呋喃西林液冲　洗膀胱及会阴擦洗。每日给予温水擦浴并更换消毒病员服、　每周洗头１次。　２．２．６抗菌药物使用规范根据不同抗茵药物要求定时、足　量维持最佳血药浓度。肺移植抗菌药物应用种类多，更换新　药物时严格查看药物的配置使用方法及不良反应。　２．２．７有效排痰必要时给予支气管镜吸痰，定期痰培养。　本例患者术后痰量较多，咳嗽无力，协助患者取侧卧位或坐　位，子祛痰清肺仪治疗，加强雾化吸入，指导患者有效咳痰，并　观察痰液性状、颜色和量。术后两周护士协助患者排痰时观　察到痰液颜色异常，经痰培养检出绿脓杆菌，遵医嘱给予及时　更换抗菌药物治疗，效果满意。　２．３肺水肿的护理肺水肿是肺移植术后常见的并发症，水　肿严重时迅速出现循环衰竭和低氧血症，若不及时采取措施　很容易引发不良后果。本例患者术后第５　ｄ，肺部听诊示明显　湿呜音，吸痰时大量水样及泡沫样痰液，ｘ线检查示双肺野透　明度降低，肺纹理增粗。给予激素及化痰类药物治疗，协助患　者采取坐位或半坐卧位，增加患者吸氧量至４～６　Ｌ／ｍｉｎ，准确　・１５６・　护理实践与研究２０１２年第９卷第２期（下半月版　１例席汉氏综合征致低钠血症的护理体会　农红群ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９６７６．２０１２．０２．０８７　农瑞珍　席汉氏综合征是多种病因所致腺垂体激素分泌不足，继　发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低下所呈现的临床症候群。　禁２　ｈ”人院。查体：体温３６．８　ｏＣ，脉搏８６￣／ｍｉｎ，呼吸２１　次／ｍｉｎ，血压１００／６０　ｍｍＨｇ。贫血貌，表情淡漠，浅表淋巴结　元肿大，眉毛稀疏，双眼睑无水肿，口唇黏膜苍白，双肺呼吸音　而最常见的病因为产后大出血。据报道其发生率至少占产后　大出血休克患者的２５％…。垂体尤其是垂体前叶的血液供　粗，未闻及干湿性哕音，心率８６￣／ｍｉｎ，各瓣膜听诊区未闻及　应８０％来自垂体门脉系统，当发生产后大出血并休克时，垂　病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音　体门脉血流量锐减，加之门静脉内血流缓慢并有血栓形成，更　（一），肠呜音正常，双下肢元水肿。超声检查：肝、胆、胰、脾、　使增生肥大的垂体易发生缺血性坏死，导致功能低下　２　。一　双肾回声及血流未见异常；心电图及胸片大致正常；电解质：　般先出现泌乳素、促性腺激素、生长激素不足症状，继而促甲　血钠１１２　ｍｍｏｌ／Ｌ，血钾２．９　ｍｍｏｌ／Ｌ，血钙２．１２　ｍｍｏｌ／Ｌ，血氯　状腺激素不足症状，最后促。肾上腺皮质激素不足，而促肾上腺　８８　ｍｍｏｌ／Ｌ；血常规：ｗＢＣ　３．３２×１０　／Ｌ，ＲＢＣ　２．５６　Ｘ　１０　／Ｌ，　皮质激素分泌不足，主要影响糖皮质激素、盐皮质激素的分　Ｈｂ　７８　Ｌ，ＰＬＴ　２０４×１０　／Ｌ。追问病史，患者丈夫代述患者于　泌，盐皮质激素缺乏，使肾小管重吸收钠减少最终导致低钠血　１９８９年分娩第二胎时出现产后大出血并伴有长时间休克，虽　症。我科于２０１１年４月８日收治１例席汉氏综合征致低钠　抢救成功，但产后无乳汁分泌。此后绝经，性欲消退，腋毛、阴　血症患者，现就该病的护理体会报道如下。　毛、眉毛逐步脱落直到没有。十几年来，体弱多病，干不了体力　１病例介绍　活。近５年来曾多次以“电解质紊乱”在某二级医院住院治疗，　患者，女，５９岁。主因“乏力１５年，加重伴神志模糊尿失　每次给对症处理后均好转出院。为明确诊断，进一步行甲状腺　作者单位：５３２８００广西崇左市天等县人民医院　激素三项检查：ＴＳＨ　１．８７￣Ｕ／ｍｌ，　３．０２　ｐｍｏｌ／Ｌ，ＦＹ４　６．６９　农红群：女，大专，主管护师，护士长　ｐｍｏＶＬ；性激素六项检查：ＰＲＬ　１８．２　ｒｉｇ／ｍ１，ＦＳＨ　１１．９　ｍＵ／ｍｌ，　记录评估每小时出入量，控制补液速度和补液量，适当应用利　力下降、自然防御能力减弱等为肺移植术后肺部的管理增加　尿剂，监测中心静脉压保持在４～６　ｅｍ　Ｈ２０，必要时输注新鲜　了难度。在周密的术前准备和术后监护中，积极防治肺部感　血浆，减轻肺水肿　Ｊ。术后第７　ｄ，胸片示双肺水肿症状消失。　染、肺水肿、肺不张、排斥反应、吻合口瘘等肺部并发症，及时　２．４肺不张的护理术后第１１　ｄ，患者胸片示右肺下叶边界　发现病情变化，妥当处理老年患者合并症，采取积极有效的预　内移，肺纹理消失，未伴随明显症状及体征。给予加强肺部护　防护理措施，有利于患者围手术期恢复。　理，雾化吸人，扣背，指导患者进行有效咳嗽锻炼，祛痰清肺仪　参考文献　治疗，促进深部痰液排出。配合使用吸气功能锻炼仪锻炼：协　［１］汪曾炜，刘维永，张宝仁主编．心脏外科学［Ｍ］．北京：人民军医　助患者取坐位，身体放松，双手持锻炼仪，含住吸气孔后深吸　出版社，２００３：２６５．　气，同时护士观察仪器测量的数值，后嘱患者缓慢呼气，休息　［２］　陈秀女．重症颅脑损伤ＩＣＵ内肺部感染分析及护理对策［Ｊ］．浙　数秒后，重复锻炼。本例患者起初吸气量约１２０　ｍｌ，通过锻　江创伤外科，２００４，９（１）：６３—６４．　炼，吸气量最大可达到３００　ｍｌ。术后１５　ｄ胸片示右肺边界清　［３］　范士志，赵凤瑞，蒋耀光，等．人体右侧单肺移植围手术期处理　楚，右肺下叶纹理正常，肺不张症状消失。　～例［Ｊ］．中国胸心血管外科临床杂志，１９９７，１１（４）：２０３．　２．５　有效控制血糖，降低高血糖对肺功能恢复的影响　肺脏　［４］裴玉杰，赵欣宇．新鲜血浆治疗肺心病、难治性肺水肿４５例分　是微血管极其丰富的器官，近年来大量国内外研究表明肺组　析［Ｊ］．吉林医学，２００６，２７（３）：２３１．　织也是糖尿病损害的靶器官之一，高血糖可引起毛细血管基　［５］Ｌｉｎ　ＣＣ，Ｃｈａｎｇ　ＣＴ，Ｌｉ　ＴＣ，ｅｔ　１ａ．Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｏｆｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　底膜增厚，肺小动脉硬化　Ｊ，本例患者合并糖尿病，术后通过　ｏｆ　ａｌｖｅｏｌａｒ　ｉｎｔｅｇｒｉｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎ—－ｉｎｓｕｌｉｎ—－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｄｉａｂｅ・－　积极的饮食调控和胰岛素治疗，血糖值控制在７～９　ｍｍｏｌ／Ｌ，　ｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ｕｓｉｎｇ　ｒａｄｉｏｎｕｃｌｉｄｅ　ｉｎｈａｌａｔｉｏｎ　ｌｕｎｇ　ｓｃａｎ［Ｊ］．Ｌｕｎｇ，　２００５，１８０（３）：１８１．　从而有效降低了糖尿病对术后肺功能恢复过程中的影响。　（收稿日期：２０１１—０６—０９）　３小结　（本文编辑崔兰英）　老年患者肺储备功能减退，能量代谢降低，呼吸道清除能