MR-DWIBS在直肠癌淋巴结转移评估中的应用

山东医药２０１２年第５２卷第ｌ４期　ＭＲ—ＤＷＩＢＳ在直肠癌淋巴结转移　评估中的应用　杨栋　，段全红　。任斌　（１潍坊医学院，山东潍坊２６１０００；２潍坊医学院附属医院）　摘要：目的法探讨磁共振（ＭＲ）背景抑制弥散加权成像（ＤＷＩＢＳ）在直肠癌淋巴结转移评估中的应用价值。方　对４８例经手术病理检查确诊的直肠癌患者的术前盆腔ＭＲ－ＤＷＩＢＳ检查结果作回顾性分析，记录淋巴结的位　置、大小、形态以及表观弥散系数（ＡＤＣ值），与术后组织病理学诊断结果进行比较。结果　本组４８例术前　ＭＲ—ＤＷＩＢＳ检查均诊断为直肠癌，与术后组织病理学诊断结果相符，术前诊断正确率为１００％。短轴横径＞１．０　ｃｍ　的淋巴结ＭＲ—ＤＷＩＢＳ均能显示，且手术证实都为转移淋巴结；短轴横径０．５—１．０　ｃｍ的转移性和非转移性淋巴结　的ＡＤＣ值相近（Ｐ＞０．０５）。结论ＭＲ—ＤＷＩＢＳ在直肠癌术前淋巴结转移评估中有较高的利用价值，可以在一定程　度上指导手术中的淋巴结清扫范围。　关键词：直肠肿瘤；直肠癌；淋巴结转移；磁共振背景抑制弥散加权成像；磁共振成像　中图分类号：Ｒ７３５．３　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１２）１４：００５２－０３　目前，直肠癌的主要治疗手段为手术。准确的　术前评估十分重要，直接关系到治疗方案的制订、术　式的选择以及预后。直肠癌手术治疗的关键是切除　原发肿瘤并对周围转移淋巴结进行彻底清扫。传统　主要扫描参数：扫描上界达ＩＪ５下缘，下界为肛门；行　轴位成像、最大密度投影（ＭＩＰ）及图像黑白反转；　ＴＲ／ＴＥ＝１　４００／６５　ｍｓ，ＴＩ＝１８０　ｍｓ，矩阵＝１２８×　１７６，层厚５　ｍｍ，层间隔０　ｍｍ，层数＝４０，ＦＯＶ＝３８　ｃｍ，ＮＥＸ＝６，ｂ＝０，８００　ｍｍ　／ｓ。采用双盲法阅片，　的术前检查方法如肠镜、ＣＴ等对原发直肠肿瘤的诊　断已达到较高的水平，但对淋巴结转移的诊断却不　尽人意。近年来磁共振成像（ＭＲＩ）在直肠癌术前诊　在ＤＷＩＢＳ上确定淋巴结的位置、大小、形态以及表　观弥散系数（ＡＤＣ值），与术后组织病理学诊断结果　进行比较。淋巴结解剖记录基于肠周、直肠上动脉、　左右髂总动脉、髂内动脉区域（手术切除后获得的　淋巴结也按上述位置进行标记）。　断及分期方面有了很大的进步，但对转移淋巴结的　诊断准确率不高。本研究对２００９年３月～２０１１年　６月潍坊医学院附属医院经手术病理检查确诊的４８　例直肠癌患者的术前ＭＲＩ检查资料作回顾性分析，　着重分析磁共振（ＭＲ）背景抑制弥散加权成像　（ＤＷＩＢＳ）在直肠癌淋巴结转移评估中的应用价值。　１资料与方法　１．３统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件。ＡＤＣ　值因两样本总体方差不齐而采用两样本均数的ｔ检　验。Ｐ≤０．０５为差异有统计学意义。　２　结果　１．１临床资料４８例直肠癌患者中，男３Ｏ例，女　本组４８例术前ＭＲ．ＤＷＩＢＳ检查均诊断为直肠　癌，与术后组织病理学诊断结果相符，术前诊断正确　率为１００％。　４８例直肠癌患者术前ＭＲ．ＤＷＩＢＳ共检出增大　１８例；年龄３０～８５岁。全部病例经手术病理检查　证实诊断，术前未行放疗或化疗。低分化腺癌３例，　中分化腺癌４１例，高分化腺癌２例，黏液腺癌２例。　低位直肠癌（肿瘤下缘距齿状线５　ｃｍ以内）３３例，　淋巴结１８３枚，术后病理检查发现转移淋巴结１１３　枚，其中有３枚转移淋巴结ＭＲ—ＤＷＩＢＳ未检出，　ＭＲ—ＤＷＩＢＳ对转移淋巴结的检出率为６０．１％。　对ＭＲ—ＤＷＩＢＳ检出的增大淋巴结的短轴横径　进行测量，有５枚淋巴结短轴横径＜０．５　ｃｍ，术后病　理检查结果为无淋巴结转移；有２６枚淋巴结短轴横　径＞１．０　ｃｍ，术后病理检查证实均为转移淋巴结；有　中位直肠癌（肿瘤下缘距齿状线５～１０　ｃｍ）７例，高　位直肠癌（肿瘤下缘距齿状线１０　ｃｍ以上）８例。术　前均行ＭＲ检查。术后行病理检查。　１．２　ＭＲ检查方法及ＤＷＩＢＳ诊断方法　采用　Ａｃｈｉｅｖａ　Ｎｏｖａ　Ｄｕａｌ　１．５　Ｔ超导型双梯度ＭＲ检查系　统。采用４通道体表线圈采集信号。ＤＷＩＢＳ序列　通讯作者：段全红　５２　１５２淋巴结枚短轴横径为０．５～１．０　ｃｍ，术后病理检　查证实转移淋巴结８４枚、非转移淋巴结６８枚。对　山东医药２０１２年第５２卷第１４期　短轴横径０．５～１．０　ｃｍ的转移淋巴结与非转移淋巴　结的ＡＤＣ值［分别为（１．２９９　Ｘ　１０　±０．２３６×１０　）　ｍｍ　／ｓ、（１．３９６×１０。±０．３８５　Ｘ　１０　）ｍｍ　／ｓ］进行　比较，Ｐ＞０．０５。　术前ＭＲ．ＤＷＩＢＳ显示３７例患者有直肠周围淋　巴结增大，其中肠上、肠旁淋巴结增大者２０例，直肠　上、下血管旁淋巴结增大者１５例，肠系膜血管根或　髂内血管淋巴结增大者２例。ＭＲ—ＤＷＩＢＳ显示肠　上、肠旁淋巴结增大的２０例，根据直肠系膜全切　（ＴＭＥ）原则以及远切端距肿瘤下缘至少２　ｃｍ的原　则选择相应术式，结扎直肠上动脉及各属支，于结扎　平面附近切断肠管；术后病理检查证实２Ｏ例均为肠　上、肠旁淋巴结转移，直肠上、下血管旁以及肠系膜　血管或髂内血管区域无淋巴结转移。ＭＲ－ＤＷＩＢＳ显　示直肠上、下血管旁淋巴结增大的ｌ５例，按上述原　则选择手术方式，术中高位结扎直肠上动脉，切除直　肠上动脉分布的肠系膜及供给的肠管；术后病理检　查证实直肠上、下血管旁淋巴结转移１０例，其余５　例病理检查证实为反应性增生淋巴结。ＭＲ．ＤＷＩＢＳ　显示肠系膜血管根部或髂内血管旁淋巴结增大的２　例，根据上述原则选择手术方式，清扫范围同淋巴结　转移至直肠上动脉旁者，同时清扫肠系膜根部淋巴　结；术后病理检查证实１例肠系膜血管根或髂内血　管淋巴结为转移淋巴结，另１例为反应性增生淋巴　结。　３讨论　直肠癌的术前诊断方法有肠镜、ＣＴ、直肠腔内　超声（ＥＲＵＳ）检查等。肠镜检查直观，并且可以在　检查的同时取活组织做病理检查，但检查前需要做　肠道准备，这是决定肠镜观察效果的关键因素，检查　时患者还需承受一定的痛苦。ＣＴ有助于判断盆腔　各器官的整体情况，但在评估软组织方面有一定局　限性，且不能识别直径＜１　ｃｍ（２２％一７３％）的淋巴　结转移灶…。ＥＲＵＳ检查对肿瘤浸润直肠壁的深度　（Ｔ分期）评价是相对准确的（６２％～９３％），但对淋　巴转移分期（Ｎ分期）的准确性（６２％～８８％）并不　理想　。对直肠癌的Ｔ分期，ＣＴ检查的准确率为　６５％～７５％，ＭＲＩ的准确率为７５％～８５％　；对Ｎ　分期，ＣＴ检查的准确率５５％一６５％，ＭＲＩ检查的准　确率６０％～７０％　。ＭＲ具有良好的软组织分辨　力，能清楚显示肿瘤的范围及其与邻近组织的结构　关系，可鉴别肿瘤的良恶性，对部分肿瘤还能作出准　确的组织学诊断　。磁共振弥散成像（ＤＷＩ）无创、　无辐射，在组织学鉴定和疗效评价方面有较大应用　价值　Ｊ。ＤＷＩＢＳ是在传统ＤＷＩ基础上衍生出的一　种新的弥散成像方法，克服了传统ＤＷＩ必须在屏气　条件下进行、扫描范围有限、图像信噪比（ＳＮＲ）和分　辨率较低的局限性，可以在患者自由呼吸状态下完　成体部大范围（包括胸部、腹部及盆腔）、薄层、无间　断扫描，并得到高ＳＮＲ、高分辨率和高对比度的图　像。ＤＷＩ应用于体部时，为达到较高分辨率，多需　要应用较长回波链，容易导致图像畸变和平面回波　成像（ＥＰＩ）伪影。因此，并行采集技术——ｓＥＮＳＥ　技术的使用成为必需　Ｊ。多通道线圈与ＳＥＮＳＥ技　术结合加快扫描速度，有效降低单激发ＥＰＩ所需的　回波链长度，减少伪影，减少图像扭曲，保证体部弥　散的图像质量。同时，ＤＷＩＢＳ采用短１’Ｉ的反转恢　复序列（ＳＴＩＲ）法抑制背景脂肪信号，较频率预饱和　反转恢复序列（ＳＰＩＲ）法受磁场的不均匀性的影响　小，因此背景信号抑制更为彻底。由于ＤＷＩＢＳ秉承　ＤＷＩ从分子水平上分析组织水分子弥散情况的特　性，因此，对病灶的检出敏感性更高。Ｍｏｔｅｋｉ等　及　Ｉｃｈｉｋａｗａ等　将ＡＤＣ值用于鉴别肝血管瘤与肝细　胞癌，而用于辅助直肠癌淋巴结转移的诊断报道较　少。　本观察结果显示，ＭＲ．ＤＷＩＢＳ对直肠癌术前诊　断的准确率为１００％。该诊断方法可用于直肠癌的　筛查。　直肠癌患者淋巴结有无转移或淋巴结的转移范　围直接影响其治疗方案的选择。本观察结果显示，　ＭＲ—ＤＷＩＢＳ对短轴横径＜０．５　ｃｍ的淋巴结检出率　较低，对于短轴横径＞１．０　ａｍ的淋巴结均能显示，　且经病理检查证实均为转移淋巴结。本组有３枚转　移淋巴结ＭＲ—ＤＷＩＢＳ未检出，可能原因：３枚转移淋　巴结的短轴横径＜０．５　ｃｍ；与其他增大淋巴结在轴　位上重合（阅片时误认为１个淋巴结）；该淋巴结的　转移情况不典型，或为转移初期淋巴结，外观上与正　常淋巴结无异。　目前直肠癌主要的治疗措施仍是手术，手术方　式受多种因素共同制约。在癌灶周围有淋巴结转移　的情况下选择Ｄｉｘｏｎ或Ｍｉｌｅｓ术式的决定性因素是　肿瘤的位置高低和局部浸润情况，而非淋巴结的转　移范围。传统测量肿瘤位置的方法有指诊、肠镜等，　但都存在较大误差，ＭＲ自带的电子标尺可准确测　量肿瘤下缘与肛缘的距离，准确指导手术方式的选　择。直肠癌局部切除主要适用于以下情况：中低位　直肠癌，肿瘤直径≤３　ｃｍ，占肠壁周径１／３以内；直　肠指诊肿瘤活动良好，无基底浸润，肿瘤大体类型为　隆起型或息肉型；病变局限于黏膜或黏膜下层，或侵　及肌层但为高分化腺癌；组织学类型为高中分化腺　５３　山东医药２０１２年第５２卷第ｌ４期　癌，无淋巴结转移或远处转移。此外，对于高龄、严　重心肺疾病、糖尿病、拒绝做肠造口患者的适应证可　适当放宽　“］。由此可见，对直肠癌进行局部切除　时，术前检查重要的指标是淋巴结是否有转移，ＭＲ－　ＤＷＩＢＳ可以在是否选择局部切除术中发挥重要作　用。　［５］Ｙａｓｕｉ　Ｏ，Ｓａｔｏ　Ｍ，Ｋａｍａｄａ　Ａ．Ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ—ｗｅｉｇｈｔｅｄ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｅ－　ｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｎ　ｅｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｔｏｈｏｋｕ　Ｊ　Ｅｘｐ　Ｍｅｄ，２００９，２１８（３）：１１７—１８３．　［６］Ｋｏｍｏｒｉ　Ｔ，Ｎａｒａｂａｙａｓｈｉ　Ｉ，Ｍａｔｓｕｍｕｒａ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．２Ｉ［Ｆｌｕｏｒｉｎｅ一１８］．　ｌｕｏｒｆｏ－２・ｄｅｏｘｙ・Ｄ－ｇｌｕｃｏｓｅ　ｐｏｓｉｔｒｏｎ　ｅｍｉｓｓｉｏｎ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ／ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　ｖｅｒｓｕｓ　ｗｈｏｌｅ－ｂｏｄｙ　ｄｉｆｕｓｉｏｎ—ｗｅｉｇｈｔｅｄ　ＭＲＩ　ｆｏｒ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｌｅｓｉｏｎｓ：ｉｎｉｔｉｌａ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｎｕｃｌ　Ｍｅｄ，２００７，　２１（４）：２０９－２１５．　ＭＲ—ＤＷＩＢＳ显示的短轴横径Ｏ．５—１．０　ｃｍ的增　大淋巴结中既有转移性淋巴结又有反应性增生淋巴　结，其ＡＤＣ值相近，ＭＲ—ＤＷＩＢＳ无法判断其是否为　转移淋巴结，还有待进一步研究。　参考文献：　［１］Ａｈｍａｄ　ＮＡ，Ｋｏｃｈｍａｎ　ＭＬ，Ｇｉｎｓｂｅｒｇ　ＧＧ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ａｎｄ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｍｕｃｏｓａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒｓ　ａｎｄ　ｖｉｌｌｏｕｓ　ａｄｅ・　［７］Ｈｏｒｉ　Ｍ，Ｉｃｈｉｋａｗａ　Ｔ，Ｓｏｕ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ－ｗｅｉｇｈｔｅｄ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｏｆ　ｌｉｖｅｒ　ｗｉｔｈ　ＳＥＮＳＥ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ：ａ　ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．　Ｎｉｐｐｏｎ　Ｉｇａｋｕ　Ｈｏｓｈａｓｅｎ　Ｇａｋｋａｉ　Ｚａｓｓｈｉ，２００３，６３（２）：１７７—１７９．　［８］Ｍｏｔｅｋｉ　Ｔ，Ｉｓｈｉｚａｋａ　Ｈ，Ｈｏｒｉｋｏｓｈｉ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｈｅｍａｎｇｉｏｍａｓ　ａｎｄ　ｈｅｐａｔｏｅｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ａｐｐａｒｅｎｔ　ｄｉｆ－　ｆｕｓｉｏｎ　ｃｏｅｆｉｃｉｆｅｎｔ　ｃａｌｃｕｌａｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｔｕｒｂｏ　ＦＬＡＳＨ　ＭＲ　ｉｍａｇｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｍａｇｎ　Ｒｅｓｏｎ　Ｉｍａｇｉｎｇ，１９９５，５（１）：１８７－１９１．　ｎｏｍａｓ［Ｊ］．Ｈｅｍａｔｏｌ　Ｏｎｃｏｌ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏａｈ　Ａｍ，２００２，１６（４）：８９７－９０６．　［２］Ｂａｌｃｈ　ＧＣ，Ｄｅ　Ｍｃｏ　Ａ，Ｇｕｉｌｌｅｍ　ＪＧ．Ｍｏｄｅｍ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍｅｔａｌ　［９］Ｉｃｈｉｋａｗａ　Ｔ，Ｈａｒａｄｏｍｅ　Ｈ，Ｈａｃｈｉｙａ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ－ｗｅｉｇｈｔｅｄ　ｅｃｈｏ－ｐｌａｎａｒ　ＭＲ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ａ　ｓｉｎｇｌｅ－ｓｈｏｔ　ｅｃｈｏ　ｐｌａｎａｒ　ｓｅｑｕｅｎｃｅ：　ｃａｎｃｅｒ：ａ　２００６　ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｍｅｎｔｅｍｌ，２００６，１２（２０）：　３１８６０１９５．　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｏｃａｌ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．ＡＪＲ，　１９９８，１７０（４）：３９７－４０２．　［３］汪建平．中低位直肠癌诊治现状及展望［Ｊ］．中国实用外科杂　志，２００９，２９（４）：２８７－２９０．　［１Ｏ］张菁茹．早期直肠癌经肛局部切除术与根治术临床比较分析　［Ｊ］．辽宁医学杂志，２００８，２２（３）：１１３－１１４．　［１１］夏立建．直肠肿瘤局部切除技术的现状［Ｊ］．中华肿瘤防治杂　志，２００８，１５（１３）：９６１－９６４．　（收稿Ｅｌ期：２０１１－ｌ１－２３）　［４］Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ　ＭＪ，Ｍｉｔｃｈｅｌｌ　ＥＰ．Ｃａｒｃｉｎｏｅｍｂｒｙｏｎｉｃ　ａｎｔｉｇｅｎ　ｉｎ　ｓｔａｇｉｎｇ　ａｎｄ　ｏｆＨｏｗ—ｕｐ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｌｏｒｅｃｔｌａ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ　Ｉｎｖｅｓｔ，　２００５．２３（４）：３３８－３５１．　乳腺癌患者血清ＨＥＲ一２水平变化及意义　刘志林，徐焱　（聊城市中医院，山东聊城２５２０００）　摘要：目的观察乳腺癌患者血清ＨＥＲ一２水平的变化，并探讨其Ｉ临床意义。方法　女性乳腺癌患者６０例、良　性乳腺病患者６０例、健康体检者６０例，采用ＥＬＩＳＡ法检测其血清ＨＥＲ－２。结果乳腺癌患者、良性乳腺病患者术　前及健康体检者血清ＨＥＲ－２水平分别为（１２．７８±３．１９）、（６．０１±２．２３）、（５．７４±１．５６）ｎｇ／ｍＬ，前者与后两者相比，　Ｐ均＜０．０１；术前血清ＨＥＲ－２水平与乳腺癌的Ｉ临床分期有关（Ｐ＜０．０５）；乳腺癌患者术后血清ＨＥＲ－２水平为（８．２４　±１．２６）ｎｇ／ｍＬ，与术前相比，Ｐ＜０．０５。结论乳腺癌患者血清ＨＥＲ－２水平高于乳腺良性病变者及健康体检者，手　术切除病变后乳腺癌患者血清ＨＥＲ－２水平降低；血清ＨＥＲ－２检测有助于乳腺癌的鉴别诊断及手术疗效的判断。　关键词：乳腺肿瘤；乳腺癌；表皮生长因子酪氨酸激酶受体　中图分类号：Ｒ７３７．９　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１２）１４－００５４－０２　ＨＥＲ．２属于表皮生长因子（ＥＧＦ）酪氨酸激酶　受体家族的成员，与肿瘤的转移、预后有关　。本　研究采用ＥＬＩＳＡ法检测乳腺癌患者的血清ＨＥＲ一２　ＴＮＭ分期分别为Ｉ期１１例、Ⅱ期１８例、Ⅲ期１６例、　Ⅳ期ｌ５例。以同期收治的女性良性乳腺病患者６Ｏ　例和健康体检者６０例作对照，其年龄、体质量与乳　腺癌患者有可比性（Ｐ均＞０．０５）。　１．２血清ＨＥＲ－２的测定乳腺癌和良性乳腺病患　蛋白，观察了其表达变化，并探讨其临床意义。　１资料与方法　１．１　临床资料２００８年１月一２０１０年１月在本院　者于术前及术后１周采集静脉血，健康体检者体检　时采集静脉血，３　０００　ｒ／ｍｉｎ离心１５　ｍｉｎ，分离血清，　～行手术治疗并经病理检查证实的女性乳腺癌患者　６０例，年龄３２—６５岁，体质量４２～７Ｏ　ｋｇ。肿瘤　５４　７Ｏ℃保存待测。采用ＥＬＩＳＡ法检测血清ＨＥＲ－２