颈动脉溶栓治疗急性脑梗死32例

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武警医学(MedicalJournaloftheChinesePeople′sArmedPoliceForces)Vol.9No.81998-08出版

的基本治疗原则,而小陷胸汤的加减运用正是这种基本思想的具体体现。

5.2　在运用小陷胸汤加减治疗室早的同时,必须

遵循中医的辨证论治原则。因为室早的发生虽多与痰火有关,但有些病人的发病又与肝郁、血瘀、胸阳痹阻等有关,所以临证用药又必须以小陷胸为主,灵活加减用药,做到有是证用是药。

5.3　笔者临床实践中运用中医辨证,辨病观察分析,治疗部分室早病人,从中认识到病与证的内在联系是客观在的。任何疾病在发展变化的不同

阶段都会反应出不同的证,用辨证的方法分析疾病,治疗疾病,比单纯辨病施治或单纯论病用药的方法更具有针对性。

(1998-04-20收稿,1998-05-25修回,责编　徐　烨)

颈动脉溶栓治疗急性脑梗死32例

武警山东总队医院内一科　孙全格　童文玲　刘登峻　许贵刚　兰新昌　(济南250101)　　关键词　溶栓　颈动脉　脑梗死

　　传统脑血栓溶栓疗法多采用Seldinger经皮股

动脉穿刺法在颈内动脉注药和静脉法,我们自1997年1月采用颈动脉溶栓治疗急性脑梗死32例,疗效显著,现报告如下。1　资料和方法

1.1　病例选择　32例均为发病3～72h内住院患者,经脑CT检查排除脑出血,并排除溶栓禁忌证,诊断标准及分级标准按1983年扬州第二届脑血管病会议制定的标准,病情分级标准:轻症:意识清,肌力Ⅳ级以上;中症:意识清,肌力Ⅱ～Ⅲ级,轻度语言障碍;重症:意识不清,肌力0～Ⅰ级。溶栓组:男18例,女14例,平均年龄64±11.5岁;对照组:男15例,女17例,平均年龄61±9.2岁。两组临床资料用x±s表示,组间比较用t检验,P>0.05,差异无显著意义,见表1。

1.2　治疗方法　患者仰卧,肩部垫一薄枕,头向对侧斜后仰,选胸锁乳头肌上缘与喉结横线交点处触及颈动脉搏动为穿刺点,常规消毒皮肤,选7号针头垂直刺入,有动脉血回流后,固定穿刺针,持续加压注射20～30min。

溶栓组:第1天尿激酶10～20万U和甲基强的松龙40mg溶于生理盐水40ml中颈动脉注射,次日尿激酶10万U溶于生理盐水40ml中,静脉推注,在加镁极化液中加肝素150mg静脉点

-

滴,连用7d,同时甘露醇脱水,促脑代谢药物,尼莫地平、阿斯匹林等治疗。

对照组:消栓灵0.56U溶于生理盐水250ml中静脉点滴,脱水、促脑代谢药物、尼莫地平、阿斯匹林用量视病情分级与溶栓组等同。

治疗前后复查血小板计数、出凝血时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间、血脂、血糖、肝功、肾功、心电图。1.3　疗效判断标准　治愈:症状缓解,语言基本恢复,生活自理;显效:肌力增加2级,语言基本恢复;有效:肌力增加1级,语言及假性球麻痹明显好转;无效:治疗前后症状及体征无明显变化。2　结果

　　溶栓组又分为两组:第1组溶栓距发病时间<8h,第2组溶栓距发病时间8～72h。分别于溶栓治疗前后30min、24h及1周进行疗效判断,结果见表1、2。治疗前后血小板计数、出凝血时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间、血脂、血糖、肝肾功无明显变化,心电图检查溶栓组4例心肌供血不足有改善。溶栓组2例溶栓后30min肌力改善2级和1级,2～3h后肌力开始减弱,但仍好于溶栓前。无1例出现心脑并发症。

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表1　两组临床资料及疗效

　发病时间　

组别溶栓组对照组P

n3232

<8h1518>0.05

8～72h1714

　　病情分级　　轻65

中1921>0.05

表2　溶栓组肌力改善

第1组

距溶栓时间30min24h1周

≥2级10①1213

①①

　　　　疗　效　　　　治愈137

显效125

有效58

无效212

总有效率(%)93.862.5<0.01

平均疗程(d)9.5+5.216.8+8.7<0.01

重76

第2组

无改善000

≥2级548

1级12117

无改善022

1级532

　　注:①比第2组肌力改善≥2级者显著增多P<0.05

3　讨论

损伤,故肌力改善较8h内溶栓者差。治疗组比

对照组平均疗程明显缩短(P<0.01)。　　溶栓治疗是脑梗死后最确切有效的治疗方法。

传统溶栓疗法一是静脉滴注法,该法虽操作

梗死后由于缺血缺氧,钠泵失调,梗死部位脑细

简单,但尿激酶用量大,出血机率增高,疗效较胞肿胀及水肿,兴奋性氨基酸大量产生,钙离子内流加速,细胞内钙超载,细胞崩解,自由基增多,造成细胞膜磷脂膜破坏,线粒体内钙沉积,导致细胞死亡,形成神经细胞不可逆损伤[1]。早期治疗,其改变可逆转。尿激酶是一个疗效确切的溶栓药,能使纤维蛋白(原)水解而使血栓溶解,血运再通,同时促进侧枝循环建立,又能降低血液粘稠度[3],使梗死核心周围的缺血半暗带区血流灌注,促进神经细胞功能恢复。激素直接作用于梗死区,作为细胞稳定剂,与甘露醇协同减轻脑水肿,且应用Mg

++

[2]

选择性溶栓差;二是经股动脉插管颈内动脉内溶栓,需做充分术前准备,对早期争取时间不利,并对操作者有较高的介入技能要求。采用颈动脉溶栓法有以下优点:(1)患者痛苦小。(2)溶栓用药剂量小,经济有效,并发症少。(3)无需做太多准备工作,利于争取时间。(4)操作简单易行,适合基层医院。4　参考文献

1　杨靖华.溶栓法治疗脑梗塞的现况与前景.内科急危

重症杂志,1997;3(2):72

2　WiseRJS.Serialobservationsonthepathophysiologyofa-cutestroke:thetransitionfromischamiatoinfactionasre-flectedinregionaloxgenextraction.Brain,1983;106:197

3　毛焕元,杨心田.心脏病学.北京:人民卫生出版社,

1995;1074～1075

4　周红勤,胡　蝉,李柳男,等.硫酸镁对尿激酶静脉

溶栓治疗急性心肌梗塞的影响.中国危重病急救医学,1997;9(8):479

5　MemezawaH,SmithML,SiesjoBK.Penumbraltissues

salvagedbyreperfusionfollkowingmiddlecerebralarteryocclusioninrats.Stroke,1992;23:552

(1997-10-20收稿,1998-04-05修回,责编　李小萍)

有钙拮抗,逆转缺

血一再灌注时脑细胞线粒体内Ca++超负荷,减轻

再灌注损伤[4]。本文治疗组疗效明显优于对照组(P<0.01);同组内比较,8h内溶栓者肌力改善优于8～72h内溶栓者(P<0.05);2例无效者都为发病超过12h,溶栓后30min肌力改善尚好,后逐渐降低,但仍好于溶栓前。国外有资料报导,超出时间窗的再灌注不会造成比持续缺血更为严重的脑损害。在治疗中我们观察到大多数患者治疗前紧张不安,溶栓开始约10min后出现镇静、睡眠状态,持续约10～30min,可能为溶栓后轻度灌注损伤所致,与脑细胞能量代谢障碍有关。发病12h后溶栓者可出现较严重的再灌注