施工企业安全质量标准化评价申报表

申请时间： 受理时间：

施工企业安全质量标准化评价申报表

企业名称： 公司（盖章）

填报日期： 年 月 日

申请类别：首次申请[√]申请复评[ ]

佛山市建设局制

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企业法定代表人声明

本人（法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《施工企业安全质量标准化评价申报表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请施工企业安全质量标准化评价，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表：（企业公章） (签名) 年 月 日

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一、企业基本情况

企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 联系电话 电子邮箱 传真电话 职工年平均人数 主项资质 资质及安全生产许可证情况 增项资质 资质证书编号 安全生产许可证编号/有效期 3

二、企业主要负责人简况

法定代表人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 性别 职称 最高学历 专业 移动电话 发证时间 证书有效期 经理 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 性别 职称 最高学历 专业 移动电话 发证时间 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 性别 职称 最高学历 专业 移动电话 发证时间 证书有效期 4

三、项目负责人简况

安全生产考核合格情况 序号 姓名 级别 专业 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 5

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 性别 职称 最高学历 专业 移动电话 发证时间 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

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安全生产考核合格情况 姓名 专业 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 五、施工企业安全质量标准化评价评审及审批情况

区建设局 核查意见 评审专家 意见 市建设局 意见 7