姓 名 性 别： 出生日期： （婴幼儿） 死亡日期： 姓 名 性 别： 出生日期： 委托人（监护人） 联系电话： 工作单位： 职 业： 住 址： 被委托人：内蒙古扎兰屯市市医院 委托人（监护人） 因 ， 现委托内蒙古扎兰屯市市医院将该遗体进行处理。 遗体交接时间： 年 月 日 时 分 亲属/监护人签名： 身份证号码： 委托人：（签名或盖章） 被委托人：（签名或盖章） 扎兰屯市医院医务科制
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