蒙特利尔认知评估(MoCA)的研究和应用概况

６３２　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｎｅｒｖ　Ｍｅｎｔ　Ｄｉｓ　Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．１０　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００９　・综　述・　定员经过短暂培训即可掌握。同时因其易懂、耗时短也易得到　受检者的配合。　蒙特利尔认知评估（ＭｏＣＡ）的研究和应用概况　陈宁　何俐　［关键词］　认知功能障碍　蒙特利尔认知评估　简易精神状　３研究与应用现状　Ｎａｓｒｅｄｄｉｎｅ等…在研制过程中证实了ＭｏＣＡ良好的敏感性　和特异性，但是鉴于对认知功能的评估具有文化依赖性，不同国　家学者在对此量表进行翻译、文化调适后也对相应的版本进行　了考评。　态量表　蒙特利尔认知评估（Ｍｏｎｔｒｅａｌ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＭｏＣＡ）量　表是由Ｎａｓｒｅｄｄｉｎｅ等　经过临床探索研制并经试验证实，用于快　速筛查轻度认知功能损害（ｍｉｌｄ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ，ＭＣＩ）的评　定工具。该量表在简易精神状态量表（ｍｉｎｉ—ｍｅｎｔａｌ　ｓｔａｔｅ　ｅｘａｍｉｎａ—　ｔｉｏｎ，ＭＭＳＥ）的认知项目设置和评分标准基础上改良制定，通过　临床应用不断修改，于２００４年１１月确定最终版本。现已被翻译　成２Ｏ余种语言版本，我国也于２００６年开始引进并检验这一筛查　工具　Ｊ。本文主要对ＭｏＣＡ量表的内容、特点及研究和使用现　状进行简要阐述，以期促进该量表在国内的进一步研究与应用。　１背景概述　轻度认知功能障碍与血管性认知功能障碍（Ｖａｓｃｕｌａｒ　Ｃｏｇｎｉ—　ｔｉｖｅ　Ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ，ＶＣＩ）是近年来神经科学领域研究的热点。前者　是指介于正常认知老化与轻度痴呆之间的一种临床状态　．是　发生阿尔茨海默病（Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＡＤ）的高危　素　；后　者定义为由脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病引起　的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征　。　这两个概念的提出是期望把对认知功能损害的诊断提前于　严重的、多不可逆的痴呆。以利早期发现和干预。　目前对于这两种认知功能损害还没有统一、明确的诊断标　准，临床常使用的诊断标准多为共识性的，临床操作复杂。因此　对受检对象首先进行快速有效的神经心理学筛查成为提高认知　功能损害诊断效率和准确性的关键步骤之一。ＭＭＳＥ是被最广　泛应用的简便的认知功能评估量表，对痴呆的检出具有较好的　敏感性和特异性，但对非痴呆的认知功能损害检出在多个试验　显示敏感性仅在２０％～６０％左右　。因此需要一个简便、快　速并针对轻度的认知功能障碍的专用筛查工具，而ＭｏＣＡ就是　应这样的要求产生并逐渐在国际上被广泛验证和推荐使用的筛　查量表。　２　ＭｏＣＡ内容与特点　ＭｏＣＡ包括了视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽　象、延迟回忆和定向力多个方面的认知功能评估，共计３０分，完　成整个检查约需要１０　ｍｉｎ。与ＭＭＳＥ相比，ＭｏＣＡ更加强调了对　执行功能和注意力方面的认知功能的评估，这可能使其检出执　行功能和注意力损害较突出的认知功能障碍相关疾病的敏感性　更高。ＭｏＣＡ原版的测试结果显示正常值为Ｉ＞２６分，得分越高说　明认知功能越好，并根据应用结果对文化程度偏倚进行了校正，　即如受教育年限≤１２年则得分加１分。　ＭｏＣＡ项目容易理解，并有规范的评分标准，可操作性强，评　四川大学华西医院神经内科（成都６１００４１）　。　通讯作者（Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｅｌｉ２００３ｎｅｗ＠１２６．ｅｏｍ）　３．１　敏感性、特异性与信效度评价　Ｎａｓｒｅｄｄｉｎｅ等　在试验中　对９４例ＭＣＩ，９３例可能的轻度ＡＤ患者和９０名健康对照进行了　ＭｏＣＡ和ＭＭＳＥ的认知功能评估，结果ＭｏＣＡ检出ＭＣＩ和轻度　ＡＤ的敏感性分别为９０％和１００％，而ＭＭＳＥ仅为ｌ８％和７８％，　同时两者都具有良好的特异性，分别为８７％和１００％。该试验还　证实ＭｏＣＡ的良好信度，平均重测差异小于１分，Ｃｒｏｎｂａｅｈｏｔ系数　为０．８３。韩国Ｌｅｅ等　在１９６例包括了轻度ＡＤ、ＭＣＩ和正常对　照的老年人中进行了ＭｏＣＡ韩语版、ＭＭＳＥ、临床痴呆评定量表　（ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｅｍｅｎｔｉａ　ｒａｔｉｎｇ，ＣＤＲ）和神经心理成套测验，显示ＭｏＣＡ　分值与ＭＭＳＥ和ＣＤＲ评分高度相关，其检出认知功能障碍的敏　感性和特异性为８９％和８４％，并具有良好的内部一致性和重测　信度。　在我国，已有学者在北京　、广州　““］、重庆　等地对中　文版本的ＭｏＣＡ进行了评估。温洪波等…　通过随机抽样以北京　市／＞５０岁的２１５名正常人和６６例ＭＣＩ患者为样本，比较ＭｏＣＡ　与ＭＭＳＥ检测ＭＣ１的敏感性，结果ＭｏＣＡ为９２．４％，显著优于　ＭＭＳＥ的２４．２％。张立秀等　以横断面调查测试的形式测查了　广州１０１名老年人，ＭｏＣＡ可行性好，具有极好的内部一致性，　Ｃｒｏｎｂａｃｈ’Ｓ　ｄ系数为０．８ｌ８，总分与ＭＭＳＥ高度相关，且在内容和　结构效度方面都有较好的评价结果。　此外，在英国　、克罗地亚　、美国　、加拿大　驯等地也　有报道在较大的样本量中对相应的语言版本进行了评价分析，　显示ＭｏＣＡ检出ＭＣＩ的敏感性在８０％一９０％左右，检出痴呆的　敏感性大于９０％，较同时测评的ＭＭＳＥ有明显的提高。各个试　验虽然在总体结论上基本一致，但是具体数据包括敏感性、特异　性、信度、效度指标等尚有较大差距，可能与样本量大小、检测人　群、文化背景以及相关疾病所采用诊断标准的差异有关，因此仍　需要在不同国家和地区进行大样本量、多中心的筛查评估研究，　探索最适合各个人群的评定标准。　３．２对认知功能障碍发展的预测评价量表有效性的另一个　指标是预测效度，即量表得分与将来的某种结果如疾病复发、恶　化、死亡等的联系。Ｓｍｉｔｈ等　对３２例痴呆患者、２３例ＭＣＩ患　者和１２名对照行ＭｏＣＡ和ＭＭＳＥ测评后进行了６个月的随访．　结果显示３５％最初诊断ＭＣＩ的患者６个月后发展为痴呆，ＭｏＣＡ　对他们的检出率为１００％，而ＭＭＳＥ仅检出其中的２５％为异常。　因而得出结论：对于已经诊断ＭＣ１的患者，ＭｏＣＡ分值能够协助　提示受检者是否存在６个月后即发展为痴呆的危险。Ｐｏｐｏｖｉｅ　等”　主要着眼于对脑血管疾病相关认知功能障碍的早期检出。　研究对象为首发卒中或ＴＩＡ的患者和有脑血管病危险因素但没　有临床表现的对照，所有对象均在纳入时及随访３个月、６个月　后共进行３次ＭｏＣＡ和ＭＭＳＥ测评，两量表的平均分值都有所下　降，但在病例组ＭｏＣＡ较ＭＭＳＥ分值的下降更加明显，且卒中患　者和有多个血管性危险因素的患者ＭｏＣＡ分值的下降较其他受　检者有显著差异，因此认为ＭｏＣＡ的分值及下降速度对于早期　中旦　经精神疾病杂志２００９年第３５卷第１０期　检测有多个或重要的血管性危险因素人群的认知功能损害并评　估其发展是有利的。目前对大样本量进行ＭｏＣＡ测评并长期随　访以评价其预测效度的试验还很少，有待进一步的探索。　３．３最佳截断值的划分　ＭｏＣＡ原版以２６分为正常和轻度认　知障碍分界，其它地区在建立当地常模以前常推荐暂用原著界　值。一项针对韩圉老年门诊病人的测评研究　显示以２３分为　界，ＭｏＣＡ可得到检测ＭＣＩ的最佳敏感性和特异性（８９％和　８４％）。而张立秀等　根据我国广州老年人群测试结果的受试　者工作特征曲线（ＲＯＣ）和最大Ｙｏｕｄｅｎ指数所划分的ＭｏＣＡ分　界值为２５分（敏感性１００％，特异性９６％），小于２５分但≥１４分　为ＭＣＩ（敏感性８７．２％，特异性８３．６％）。可以看出ＭｏＣＡ测试　结果在不同地区不同人群中的分布确实存在差异，因此应根据　实际情况及测评目的制定适合的截断值，以更好地发挥ＭｏＣＡ　筛查认知功能障碍的价值。　３．４在认知功能障碍相关疾病的应用情况　ＭｎＣＡ对认知功能　的评估目前还在尝试和检验阶段，作为筛查］＿具单独运用于ｌ临　床的报道还比较少。但是其应用的人群范围正在逐渐扩大，现　已试用于多种认知功能障碍相关的疾病，包括ＭＣＩ、ＡＤ、ＶＣＩ、帕　金森病（Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ＰＤ）、肿瘤脑转移等，前三者已在前述　试验中进行了阐述。针对ＰＤ患者的认知功能障碍，Ｇｉｌｌ等　和　Ｚａｄｉｋｏｆｆ等”　等分别在试验中证实ＭｏＣＡ在ＰＤ人群中使用具有　良好的重测信度，与同时测评的神经心理成套测验具有较好的　相关性，并且较ＭＭＳＥ更加敏感。针对肿瘤脑转移患者的测评　也有类似的结果，Ｏｌｓｏｎ等　等对此类病人尝试应用ＭｏＣＡ，检　出８０％的评分异常，而ＭＭＳＥ仅检出３０％。目前针对各种认知　功能障碍相关疾病的ＭｏＣＡ应用检验还很少，样本量也比较小，　尚不能充分证明ＭｏＣＡ在这些疾病中的有效性和可靠性。　４　ＭｏＣＡ研究应用中存在的问题及发展前景　ＭｏＣＡ目前已经翻译成多个语言版本在国际上被广泛推荐　并验证使用，但是南于文化背景的差异，仅直接翻译即投入使用　可能会造成一定的偏倚。贾功伟等　对ＭｏＣＡ在重庆地区应用　的初步研究结果显示命名项目和抽象思维项目得分在病例组和　对照组无显著差异，且对照组得分偏低，推测可能是因为命名的　３种动物在重庆地区较少见和相关思维方式差异所致。因此如　何修改量表巾的具体内容使其更符合当地的文化背景，并且不　影响其检验认知功能障碍的有效性和可靠性是当前待研究和解　决的问题。　此外现有研究中ＭｏＣＡ的测评结果多局限于与通常使用的　ＭＭＳＥ或其它神经心理学评估工具进行比较分析，较少通过客观　可靠的依据对结果予以更准确的证实：如影像学的相关结构、功　能改变，相应组织的病理生理变化，长期随访疾病发展及最终结　果等。　总之，针对不同文化背景的不同人群，需　进行大样本量、　长期随访、高质量的试验，得到更多有力的征　，科学评价和改　善各个版本的ＭｏＣＡ量表。以期ＭｏＣＡ能更行效地发挥作为认　知功能快速筛查工具的作用，达到早期发现和十预认知功能障　碍的最终目的。　参考文献　［１］　Ｎａｓｒｅｄｄｉｎｅ　ＺＳ，Ｐｈｉｌｌｉｐｓ　ＮＡ，Ｂ６ｄｉｉｒａｎ　Ｖ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　Ｍｏｎｔｒｅａｌ　Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＭＯＣＡ：ａ　ｂｒｉｅｆ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｔｏｏｌ　ｆｏｒ　Ｍｉｌｄ　Ｃｏｇ・　６３３　ｎｉｔｉｖｅ　Ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｇｅｒｉａｔｒ　Ｓｏｃ，２００５，５３（４）：６９５　６９９．　［２］　Ｚ．Ｎａｓｒｅｄｄｉｎｅ　ＭＤ．Ｗｅｌｃｏｍｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　Ｍｏｎｔｒｅａｌ　Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　Ａｓｓｅｓｓ—　ｍｅｎｔ．２００９，ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｅａｔｅｓｔ．ｏｒｇ￣／　［３］Ｐｅｔｅｒｓｅｎ　ＲＣ，Ｄｏｏｄｙ　Ｒ，Ｋｕｒｚ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｏｎｃｅｐｔｓ　ｉｎ　ｍｉｌｄ　ｃｏｇｎｌ　ｈｖｃ　ｉ　ｍｐａｉ　ｒｍｅｎｔ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｎｅｕｒｏｌ，２００１，５８（１２）：１９８５—　１９９２．　［４］　Ｇｅｓｌａｎｉ　ＤＭ，Ｔｉｅｍｅｙ　ＭＣ，Ｈｅｒｒｍａｎｎ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｍｉｌｄ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｉｍ．　ｐａｉｒｍｅｎｔ：ａｎ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ　ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｔｏ　Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ＇ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｄｅｍｅｎｔ　Ｇｅｒｉａｔｒ　Ｃｏｇｎ　Ｄｉｓｏｒｄ，２００５，１　９：　３８３—３８９．　［５］　Ｒａｖａｇｌｉａ　Ｇ，Ｆ０ｎｉ　Ｐ，Ｍａｉｏｌｉ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｏｆ　ｍｉｌｄ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　ｔｏ　ｄｅｍｅｎｔｉａ：ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｎｆｉｌｄ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｉｍｐａｉｒ－　ｍｅｎｔ　ｓｕｂｔｙｐｅｓ　ａｎｄ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．Ｄｅｍｅｎｔ　Ｇｅｒｉａｔｒ　Ｃｏｇｎ　Ｄｉｓｏｒｄ，２００６，２１（１）：５１—５８．　［６］　Ｍｏｄｒｅｇｏ　Ｐ，Ｆａｙｅｄ　Ｎ，Ｐｉｎａ　ＭＡ．Ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｆｒｏｍ　ｍｉｌｄ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　ｔｏ　ｐｒｏｂａｂｌｅ　Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ＇ｓ　Ｄｉｓｅａｓｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｅｄ　ｂｙ　ｂｒａｉｎ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００５，　１６２（４）：６６７—６７５．　［７］Ｐａｉｇｅ　Ｍｏｏｒｈｏｕｓｅ，Ｋｅｎｎｅｔｈ　Ｒｏｃｋｗｏｏｄ．Ｖａｓｃｕｌａｒ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｉｍｐａｉｒ－　ｍｅｎｔ：ｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｏｎｃｅｐｔｓ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ　Ｎｅｕｍｌ，２００８，７（３）：２４６～２５５．　［８］　贾建平．重视血管性认知障碍的早期诊断和干预［Ｊ］．中华神　经科杂志，２００５，３８（１）：４—６．　［９］０’Ｂｒｙａｎｔ　ＳＥ，Ｈｕｍｐｈｒｅｙｓ　ＪＤ，Ｓｍｉｔｈ　ＧＥ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ　ｄｅｍｅｎ—　ｔｉａ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｍｉｎｉ—ｍｅｎｔａｌ　ｓｔａｔｅ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｈｉｇｈｌｙ　ｅｄｕｃａｔｅｄ　ｉｎｄｉ—　ｖｉｄｕａｌｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｎｅｕｒｏ，２００８，６５（７）：９６３—９６７．　『１０］Ｗｉｎｄ　ＡＷ，Ｓｃｈｅｌｌ　Ｅｖｉｓ　ＦＧ，Ｖａｎ　Ｓｔｒａｖｅｒｅｎ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｍｉｎｉ—ｍｅｎｔａｌ　Ｓｔａｔｅ　Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｉｎ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ　ｄｅｍｅｎｔｉａ　ｉｎ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｇｅｒｉａｔｒ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｙｒ（Ｓ０８８５—６２３０），　１９９７，１２（１）：１０１—１０８．　［１１］温洪波，张振馨，牛富生，等．北京地区蒙特利尔认知量表的应　用研究［Ｊ］．中华内科杂志，２００８，４７（１）：３６—３９．　［１２］Ｌｅｅ　ＪＹ，Ｄｏｎｇ　Ｗｏｏ　Ｌｅｅ，Ｃｈｏ　ＳＪ，ｅｔ　ａ１．Ｂｒｉｅｆ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｆｏｒ　ｍｉｌｄ　ｃｏｇｒｎ‘ｔ’ｌｖｅ　ｎ　ｎｐａｌｒｍｅｎｔ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　ｃｌｉｎｉｃ：ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｋｏｒｅａｎ　ｖｅｒｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｏｎｔｒｅａｌ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ『Ｊ］．Ｊ　Ｇｅｒｉａｔｒ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｙｒ　Ｎｅｕｒｏ１．２００８，２１（２）：１０４—１１０．　［１３］张立秀，刘雪琴．蒙特利尔认知评估量表中文版的信效度研究　［Ｊ］．护理研究，２００７，２１（１１）：２９０６—２９０７．　［１４］张立秀，刘雪琴．蒙特利尔认知评估量表中文版广州市老人院　人群划界探讨［Ｊ］．中国心理卫生杂志，２００８，２２（２）：１２３一　ｌ２５．　［１５］贾功伟，宋琦，殷樱，等．蒙特利尔认知评估量表在重庆地区应　用的初步研究［Ｊ］．神经损伤与功能重建，２００８，３（１）：４１—４２．　［１６］Ｓｍｉｔｈ　Ｔ，Ｇｉｌｄｅｈ　Ｎ，Ｈｏｌｍｅｓ　Ｃ．Ｔｈｅ　Ｍｏｎｔｒｅａｌ　Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　Ａｓｓｅｓｓ—　ｍｅｎｔ：Ｖａｌｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　Ｕｔｉｌｉｔｙ　ｉｎ　ａ　Ｍｅｍｏｒｙ　Ｃｌｉｎｉｃ　Ｓｅｔｔｉｎｇ．Ｃａｎ　Ｊ　Ｐｓｙ－　ｃｈｉａｔｙｒ［Ｊ］．２００７，５２（５）：３２９—３３２．　［１７］Ｐｏｐｏｖｉｃ　ＩＭ，Ｓｅｒｉｃ　Ｖ，Ｄｅｍａｒｉｎ　Ｖ．Ｍｉｌｄ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｉｍｐａｉｍｒｅｎｔ　ｉｎ　ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ａｎｄ　ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｌ　Ｓｃｉ．２００７．２５７（１—２）：１８５—１９３．　［１８］Ｇｉｌｌ　ＤＪ，Ｆｒｅｓｈｍａｎ　Ａ，Ｂｌｅｎｄｅｒ　ＪＡ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　Ｍｏｎｔｒｅａｌ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ａｓ　ａ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｔｏｏｌ　ｆｏｒ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　ｉｎ　Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｍｏｖ　Ｄｉｓｏｒｄ．２００８，２３（７）：１０４３—　６３４　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｎｅｒｖ　Ｍｅｎｔ　Ｄｉｓ　Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．１０　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００９　ｌ０４６．　ｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ　ｒｈｙｔｈｍｉｃ　ｄｅｌｔａ　ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ，ＦＩＲＤＡ）、爆发性抑制或三相波。　［１９］Ｚａｄｉｋｏｆｆ　Ｃ，Ｆｏｘ　ＳＨ，Ｔａｎｇ－Ｗａｉ　ＤＦ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｉｎｉ　ｍｅｎｔａｌ　ｓｔａｔｅ　ｅｘａｌｎ　ｔｏ　ｔｈｅ　Ｍｏｎｔｒｅａｌ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｉｎ　ｉ—　ＳＡＨ可导致广泛性血管痉挛，ＥＥＧ表现为在大的血管痉挛区明　显局灶性８活动，有时伴尖波活动。　ｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｅｆｉｃｉｔｓ　ｉｎ　Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｍｏｖ　Ｄｉｓ－　ｏｒｄ．２００８，２３（２）：２９７—２９９．　３脑缺血的监测　３．１　可逆期脑血流量下降和神经元功能障碍健康成人平均　脑血流量（ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｂｌｏｏｄ　ｆｌｏｗ，ＣＢＦ）为０．５５　ｍＥ／（ｇ・ｍｉｎ），ＣＢＦ　２Ｏ］Ｏｌｓｏｎ　ＲＡ，Ｃｈｈａｎａｂｈａｉ　Ｔ，ＭｃＫｅｎｚｉｅ　Ｍ．Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｍｏｎｔｒｅａｌ　Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ（ＭｏＣＡ）ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂｒａｉｎ　的减少将导致神经元发生功能障碍甚至坏死。大量研究证实当　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ［Ｊ］．Ｓｕｐｐｏｒｔ　Ｃａｒｅ　Ｃａｎｃｅｒ．２００８，１６（１　１）：１２７３—　１２７８　【中图分类号】Ｒ７４９．１　（收稿１３期：２００８—０９—１９）　【文献标识码】Ａ　（责任编辑：李立）　脑电监测在蛛网膜下腔出血中的应用进展　林斌　孙晓川　［关键词］　脑电监测蛛网膜下腔出血脑缺血癫痫　蛛网膜下腔出血（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＳＡＨ）主要为颅　内动脉瘤破裂后血液进入蛛网膜下腔所致，其年发病率为２．０～　２２．５／１０万，病死率及致残率极高　。近年来随着在ＳＡＨ的早　期诊断及治疗方面的进步，其病死率有下降趋势，但危重患者的　治疗有可能成为进一步改善预后的瓶颈　。包括脑电同（ｅｌｅｃ—　ｔｒｏｅｎｃｅｐｈａｌｏｇｒａｍ，ＥＥＧ）在内的多种神经监护技术因可以早期发　现ＳＡＨ后病理生理变化所造成的脑功能损害，日前已被用于危　重ＳＡＨ患者的监护　。　。本文就脑电监测在ＳＡＨ中的廊用进　展综述如下。　１　ＥＥＧ及常用脑电分析技术　ＥＥＧ是来自大脑皮层锥体细胞及其顶树突突触后电位的同　步综合波。随着计算机技术在脑电检测领域的应用，实现了　ＥＥＧ数据的连续采集和在较短时间内完成大量数据的自动分　析。ＥＥＧ与脑的生物代谢密切相关，对缺血缺氧敏感，可以发现　可逆期的神经元功能障碍，同时它也是检测癫痫活动的最有效　方法，连续脑电图（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ＥＥＧ，ｃＥＥＧ）还可以提供脑功能的　动态信息，有利于脑功能变化的实时监测　。定量ＥＥＧ（ｑｕａｎｔｉ—　ｔａｔｉｖｅ　ＥＥＧ，ｑＥＥＧ）的一些分析技术，如总功率趋向性变化、　８　比值（ａｌｐｈａ　ｐｏｗｅｒ／ｄｅｌｔａ　ｐｏｗｅｒ，ＡＤＲ）及相对ｄ波变异率等对早期　脑缺血的监测具有极高的灵敏性　。与原始ＥＥＧ需要专业人员　分析不同，ｑＥＥＧ更易被临床医师所掌握和运用。脑电图反应性　是通过反应性检查记录耳边声音刺激及疼痛刺激时的ＥＥＧ变化，　再对数据进行目测或定量分析，被认为是预测急性重症脑血管病　预后非常好的客观指标　。一般说来，在急性巾枢神经系统病变　时，ＥＥＧ对脑功能损害程度和预后的判断价值大于诊断价值。　２　ＳＡＨ患者的ＥＥＧ改变　ＳＡＨ患者的ＥＥＧ改变与其意识状态相关，同时ＥＥＧ异常程　度也与病程有一定关系。Ｒｉｖｉｅｒｅｚ等　报告发病第１　ｄ，１５１例　ＳＡＨ患者中４６例ＥＥＧ正常，Ｃｌａａｓｓｅｎ等　”　的研究则指出Ｈｕｎｔ—　Ｈｅｓｓ分级为Ⅳ一Ｖ级的重症ＳＡＨ患者中近８０％ＥＥＧ出现异常，　可表现为周期性癫痫样放电、额部周期性节律６活动（ｆｒｏｎｔａｌ　ｉｎ一　重庆医科大学附属第一医院神经外科（重庆４０００１６）　。通讯作者（Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｕｎｘｃｈ１４４５＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ）　ＣＢＦ低于０．１５　ｍＬ／（ｇ・ｒａｉｎ）时，突触间的信息传递便会发生破　坏；当ＣＢＦ低于０．１０　ｍＩ／（ｇ・ｒａｉｎ）时神经元将无法维持其膜电　位。如果ＣＢＦ继续下降，数分钟内就会出现神经功能的永久性　损害。ＥＥＧ是检测脑缺血最敏感的神经诊断学工具，在ＣＢＦ下　降到出现永久性神经元损害之前ＥＥＧ便有不同程度的改变。　ＥＥＧ形态、频率变化与ＣＢＦ下降、神经元损伤程度有明显的相关　性，Ｊｏｒｄａｎ　。认为ＣＢＦ介于０．３５～０．７０　ｍＥ／（ｇ・ｒａｉｎ）时，神经元　无损伤，ＥＥＧ正常；当ＣＢＦ为０．２５～０．３５、０．１８～０．２５及０．１２—　０．１８　ｍＥ／（ｇ・ｍｉｎ）时，ＥＥＧ分别表现为快波Ｂ成分消失、背景活　动频率减慢至５～７　Ｈｚ及背景活动进一步减慢，转变为１—４　Ｈｚ　的８活动，此阶段神经元损伤为可逆性；当ＣＢＦ低于０．０８～０．１０　ｍＥ／（ｇ・ｍｉｎ）时，ＥＥＧ所有频段均抑制，神经元坏死。急性脑缺　血是一个以细胞电生理功能停止为开端的级联反应，最终导致　细胞死亡。ＥＥＧ在脑缺血检测中最大的优点在于对神经元损害　可逆期的敏感识别，有利于及时采取有效措施保护脑功能，同时　ＥＥＧ也能较临床检查更早地显示脑功能的好转。　３．２血管痉挛所致脑缺血脑血管痉挛（ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｖａｓｏｓｐａｓｍ，　ＣＶＳ）在临床上可分为血管造影的血管痉挛和症状性血管痉挛，　后者因痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血神经症状且在出血后　延迟发生，故又称延迟性缺血性神经功能障碍（ｄｅｌａｙｅｄ　ｉｓｃｈａｅｍｉｃ　ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ　ｄｅｆｉｃｉｔｓ，ＤＩＤＮ）。ＤＩＮＤ是ＳＡＨ患者住院期间死亡及　致残的主要原因，虽然包括尼莫地平和球囊血管成形术等在内　的多种治疗方法被用于临床，但一旦发生ＤＩＮＤ常疗效不佳。因　此对ＳＡＨ后血管痉挛所致脑缺血的早期诊断对改善预后极为重　要。Ｌａｎｄａｕ—Ｆｅｒｅｙ等…　在对７４例ＳＡＨ患者进行持续ＥＥＧ监测　的研究中发现，出血后第１～２　ｄ的ＥＥＧ对ＳＡＨ后的继发缺血有　较强的预测价值，而第４～７　ｄ的ＥＥＧ则对血管痉挛具有诊断意　义。Ｒｉｖｉｅｒｅｚ等　进一步对１５ｌ例确诊为ＳＡＨ的患者出血后第１　ｄ及第５　ｄ的ＥＥＧ进行了分析，发现ＥＥＧ对ＳＡＨ后ＣＶＳ的预测　和诊断具有较高的价值，第１　ｄ　ＥＥＧ为正常的患者中约７２％在　几天内的影像学及电生理学检查都不会有ＣＶＳ及脑缺血征象，　但同期ＥＥＧ出现双侧慢波爆发、“轴性爆发波”或慢８波的患　者，约９７％数天后将不可避免的发生ＣＶＳ，第５　ｄ　ＥＥＧ出现局灶　或单侧性慢波的患者中９６％证实了ＣＶＳ的存在，并发现ＥＥＧ异　常程度与血管痉挛程度有关。　ｃＥＥＧ及定量分析技术的应用，使得对ＣＶＳ的监测更加方便　和快捷，同时也取得了一些有别于常规定性分析的发现。Ｌａｂａｒ　等　比较了ｃＥＥＧ的几个主要参数，发现对ＳＡＨ后ＣＶＳ造成的　脑缺血最敏感的是总功率趋向性变化（敏感性９１％），ＡＤＲ次之　（６４％），随之为频率矩心（５５％）和相对８波（４５％），压缩谱阵敏　感性最低。Ｖｅｓｐａ等　指出相对ｄ波变异率可以在ＣＶＳ出现临　床表现之前的３　ｄ就有所下降，其敏感度和特异性分别为７６％及　１００％。Ｃｌａａｓｓｅｎ等　分析了一组Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ分级为Ⅳ一Ｖ级的　ＳＡＨ患者的刺激后脑电图，发现ＡＤＲ与ＤＩＮＤ有较强的相关性，