基本信息（承办律师填写） 律师事务所 承办律师 承办律师 案由 收案时间 安徽虹途律师事务所 律师执业证号 律师执业证号 地址 联系电话 联系电话 合同编号 结案时间 受理案件单位 委托事项 办理结果 反馈意见（委托人填写） 委托人 地址 工作态度 职业道德 反 馈 意 见 身份证号码/单位代 码 联系人 联系电话 □满意 □基本满意 □不满意（任选其一） □满意 □基本满意 □不满意（任选其一） 1、有无泄露当事人的商业秘密或者个人隐私的行为 2、是否有无不按时出庭参加诉讼或仲裁的行为 执业纪律 3、有无私自收取费用（财物） 4、是否出具正式发票 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □是 □无 备注 (可另附页)
委托人签字（盖章）
年 月 日
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