产后出血相关知识

概述

产后出血是产科的严重并发症之一，至今仍是我国孕产妇死亡的最重要原因。多年以来都传统地认为胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml者称为产后出血；产后出血大都发生在胎盘娩出时及产后2h内，部分发生在产后2~24h内；极少数发生在24h后，甚至晚至产后1个月左右，发生于产后24小时以后者称为晚期产后出血。 产后出血的发生率差异很大，首先是和接生人员对产后出血的重视及处理水平有关。若重视产后出血，新生儿娩出后立即采取有效措施，有利于制止或减少产后出血的发生；其次是对产后出血量的估计，一般而言，目测法往往明显低于实测法。我国产后出血防治协作组于1984年10月至1988年10月在24个省、市的62个单位随机抽样地对6 241例产妇作产后出血的测定，以称重法及容积法为主，辅以面积法，其结果是产后2h失血量为297.8±212.9ml。产后24h总失血量达398.6±238.0ml；至于剖宫产，上述协作组在同一时期内对470例剖宫产出血量的测定，平均为475.32±263.20ml，其中≥500ml者249例（52.89％），这是我国第1个比较科学的出血计量报告。产后出血的阴道出血测定方法比较多，但实际上产后出血量超过500ml者的比例是比较多的；早在1962年，Pritchard即发现阴道分娩，产后出血≥500ml者约占40％，剖宫产的失血量≥500ml者几乎达90％。因此，正确地计算产后出血量是十分重要的。

产后出血的主要病因为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血

功能障碍4种。本节重点是子宫收缩乏力及有关胎盘因素所导致的产后出血。 病因与发病机制 （一）子宫收缩乏力

子宫体部有丰富的平滑肌，妊娠期子宫长大，肌细胞肥大，但处于弛缓状态，子宫内血流明显增加。产后，正常情况下子宫有节律地有效收缩，迫使胎儿在宫内逐步下降，最终在腹压增加的协同作用下使胎儿娩出。于是子宫平滑肌进一步收缩并重新排列，使胎盘剥离，并有效地关闭了分布在平滑肌间的血窦以减少胎盘剥离部的出血。在正常妊娠晚期，孕妇本身的血液呈高凝状态，在胎盘剥离部位的受损血管内皮胶原纤维上有大量血小板聚集，形成血栓，同时又有纤维蛋白沉积而成为更大的凝血块使血管完全堵塞；在收缩后的偶然松弛状态下因血管完全堵塞而不再出血，这是正常分娩后的一个十分重要的保护性机制。若有些前置因素存在，使子宫不能有效地收缩，血窦不能有效地关闭，不能形成血栓、凝血块，则将发生产后出血。 （二）病因

1．产程过长，产妇疲惫 包括第一产程的潜伏期延长或活跃期停滞过久及第二产程延长。

2．宫腔过度膨胀 双胎或多胎、羊水过多、巨大儿等，因子宫过度伸展，就如弹簧被过度延长而超过其弹性限度而不再收复，当子宫突然排空后，需要更多的时间收缩和缩复，在此阶段内可发生较多的产后出血。

3．并发妊娠高血压综合征 特别是中、重度患者，子宫肌层伴有隐性水肿，可能还伴有某些凝血功能障碍，子宫不能有效收缩和止血。 4．高产次产妇因子宫肌层 组织的纤维成分增加，能有效收缩的肌细胞减少，亦可发生产后出血。 诊断要点 诊断要点概述

一般常有总产程延长或第一、第二产程延长历史，或有子宫过度膨胀病史。胎盘未剥离前，可无阴道出血；胎盘剥离排出后，阴道出血多，但出血往往呈间歇性，若子宫收缩较好，阴道出血少或无出血。若子宫收缩差，阴道出血多，个别有时子宫轮廓不清，阴道出血很多。出血多时，患者可因急性失血而出现休克。休克症状：面色苍白、心慌、头晕、脉细速、血压骤降等表现。腹部扪摸子宫，时而轮廓清晰，质硬，时而软，收缩不良。少数患者因胎盘已排出于阴道内，但堵塞阴道，以致子宫收缩乏力后的出血积于宫腔及阴道上段内，以致宫底升高，此时用力压迫子宫，胎盘排出后，可见大量阴道积血排出，部分凝成块状。

子宫收缩乏力性出血必须与软产道损伤及胎盘因素出血相鉴别，对患者应做阴道检查，有无阴道穹隆、宫颈及阴道侧壁的撕裂，同时尚需检查胎盘母体间的完整性，有无部分胎盘残留的可能。 治疗概述

1．应用子宫收缩剂及按摩子宫 凡产程较长者产后即协助按摩子宫，术者以一手置于子宫下段部位，拇指置于其一侧，其余四指置于

另一侧，用手卡紧，以防因按摩子宫时，整个子宫的大部陷入盆腔，另一手则在子宫底部做均匀有节律的按摩。同时，对无心脏疾患者可以向静脉内推注缩宫素（催产素）10U，亦可肌内注射或静脉推注麦角新碱0.2mg。对出血较多的产妇，最好在此同时以5％葡萄糖液500ml做静脉滴注，液体中加入缩宫素20U，加上子宫按摩，使子宫处于良好的收缩状态。亦可考虑用前列腺素F2α，以长针头直接经腹刺入子宫前壁，注入前列腺素F2α，剂量为1mg。

2．双手压迫法 对出血较多的产妇经以上处理后出血仍多，可改用双手压迫法，即在外阴消毒后，一手探入阴道作握拳状置于前穹隆，将子宫托起，另一手握拳压于子宫体的背部，子宫在两个拳头的压迫下，出血可立即减少，但单人做此双手压迫时间难以持久，可由其他医务人员轮换置于腹部的另一只手。静脉内仍持续滴注缩宫素。 3．腹主动脉压迫法 此为一传统方法，在紧急情况下，对瘦弱、腹壁较薄的产妇可立即奏效。术者先扪清产妇脐部附近的腹主动脉搏动处，以一手握拳紧压于其上，每15s放松一次，约2~3min后可重复压迫。

4．宫腔纱布填塞法 此亦为传统方法，但近来已很少应用；因此法应用正确可以止血，如方法失误，未填塞到的部位继续出血，积血又无法排出而宫底升高，造成实际上在出血而未见出血的假象，反而延误治疗。故目前此法偶用为剖宫术时子宫收缩乏力或前置胎盘在按摩、用收缩剂后好转的补充方法，具体做法是用宽为6~10cm、厚4~6层的纱布条经子宫下段切口送入宫底，自左向右然后自右向左按次序

紧密填塞，以免与宫壁间留下空隙，宫体部位完全填满后，宫颈部分则另取纱条，一端塞出于宫颈外（即阴道内），然后按以上原则将宫颈口周围及子宫下段填满，将上、下段多余的纱条剪去，用丝线缝合此两段而连成一条。此时可将子宫下段肌层缝合，关闭腹壁各层后，腹部加压包扎，静脉持续点滴缩宫素。术后注意血压、脉搏及宫底高度。若患者情况良好，术后24~48h自阴道将纱条缓缓抽出，一般均可达到止血效果。

5．子宫动脉结扎法 子宫动脉结扎可使子宫血流暂时中断，同时因缺氧而使子宫平滑肌收缩。方法有经阴道及经腹部两种。经腹者常在剖宫产后子宫收缩乏力而用按摩等法无效时行之，亦有经阴道分娩后子宫收缩不良出血他法无效而开腹取子宫前试行之。方法为在双侧子宫动脉上行走处，即子宫下段水平，用大弯针缝过子宫肌层2/3以上的厚度，穿过阔韧带打结，必要时甚至可以将双侧卵巢动、静脉结扎。若子宫收缩即为有效，虽然子宫色泽变紫，但复旧后月经仍然来潮，依旧排卵、受孕，生育能力不受影响。经阴道法即用两把卵圆钳夹住子宫颈前后唇的两侧，轻轻向下牵引，在两侧阴道部宫颈上端用弯圆针缝入组织深约0.5cm结扎，此法效果不可靠，且因经阴道，深缝则有损伤输尿管之虞，一般均有所顾虑，故极少采用。

6．髂内动脉结扎法 结扎髂内动脉的优点是暂时阻断子宫血流，出血立即减少，若子宫收缩则有保留子宫的可能，在剖宫产时易于施行，但盆腔内血管侧支循环十分丰富，一般结扎后45~90min侧支循环即建立，若子宫仍然收缩不良，仍可以出血。Clark等于1985年

报告此法的止血成功率在50％~60％。髂内动脉结扎法为先扪及髂总动脉，向内下的分支为髂内动脉，向下行至腹股沟为髂外动脉，然后分离出髂内动脉，一般有4cm长，可用肠线或丝线结扎一次或两次，其下端无搏动即为手术成功。若用肠线，以后可吸收后再通。本法另一优点为血流暂时中断，可以减少出血外，并可争取时间以纠正休克，改善全身一般状况。

7．子宫切除 若经子宫动脉或髂内动脉结扎无效，或宫腔纱布填塞无效而出血仍多，应及时做子宫切除，以免休克时间过长而发生多脏器功能衰竭或发展为继发性凝血功能障碍。