使用自费药品和医用耗材告知同意书
姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。 序自费药号 品/医用耗材 患者、患者家属或患者的法定监护人、 授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费医生 用的情况，医生已经向我们详细告知。（患签字 者或其授权的亲属在此签名） 我同意使用，并同我不同意使用，对所意个人承担此种药发生的一切后果我品/材料的费用。 自行承担责任。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 签名 日期 10 11 12 13 14 15 注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
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