中医湿邪伤阴浅析

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􀅰理论探讨􀅰

中医湿邪伤阴浅析

(１􀆰云南中医药大学第三附属医院ꎬ云南昆明６５００００ꎻ２􀆰云南中医药大学ꎬ云南昆明６５００００)　　摘要:湿邪为多脏腑功能异常均可产生的病理产物ꎬ其性重着、黏滞ꎬ湿邪本为阴邪ꎬ因其为水液代谢异常的病理产物ꎬ水液停聚而不布散ꎬ使得机体阴液出现相对不足ꎬ出现阴伤化燥的病理表现ꎬ属于津液不布、机体无以濡养ꎬ是一种间接的津液不足ꎬ与«伤寒论»四逆散证之阳气郁结不达四末有着相似情况ꎬ因此在治法上便可采取温阳利湿、化痰布津之法ꎬ以自身之阴液养自身之阴亏ꎬ温病学非常重视保护阴液ꎬ随着学术逐渐发展则形成了一套新的辨证模式和治疗思路ꎬ创立了许多化痰利湿之方剂ꎬ可供临床运用治疗此类湿邪伤阴化燥ꎮ

关键词:湿邪伤阴ꎻ津液不布ꎻ化湿布津养阴

中图分类号:Ｒ２２　　　文献标志码:Ａ　　　文章编号:１００７－２３４９(２０２０)０３－００１７－０４１　中医学对痰、湿、饮的认识

湿与痰、饮是水液停聚形成的病理产物ꎬ在中医学上并没有严格的界限ꎬ但是却有着程度的差异ꎬ水聚成湿ꎬ湿凝成痰、饮ꎬ湿当利ꎬ痰当化ꎬ饮当逐ꎬ从治法上可以看出湿邪进一步深入可转化为痰饮ꎮ本文论述湿邪伤阴ꎬ其中也包含了痰饮相似的规律ꎬ因为在病理性质上ꎬ三者并无太大的区别ꎬ故统一论述为湿ꎮ湿性重着、黏滞、趋下ꎬ说明痰湿之人症状主要表现在人体的下部ꎬ然而湿邪为患ꎬ极容易流窜全身、无处不有ꎬ上可达巅顶、胸膈ꎬ中可盘踞脾土、肠胃ꎬ下可滞留膀胱ꎬ外可伏于肌表、腠理ꎬ内可陷于筋骨、关节ꎬ«内经»有“诸湿肿满ꎬ皆属于脾”、“因于湿ꎬ首如裹”及“伤于湿者ꎬ下先受之”的论述ꎬ也涉及了“内湿”和“外湿”的论述ꎬ内湿易阻滞气机、易停滞关节、易遏伤阳气ꎬ最为难治ꎬ尤其是湿遏阳气ꎬ在温病学中湿热蕴结ꎬ清热则苦寒更助湿、化湿则易生燥热ꎬ因此治疗极其困难ꎮ２　六淫皆可化燥

六淫者ꎬ风寒暑湿燥火ꎮ属阳者:风、暑、燥、火ꎬ均为阳邪ꎬ易伤津耗液ꎬ致机体阴液受损而化燥ꎻ属阴者:寒与湿ꎬ寒为阴邪ꎬ其性收引、凝滞ꎬ易阻遏阳气、耗伤阳气ꎬ使阳气温煦作用减弱ꎬ气化功能失常ꎬ水液

代谢异常以致不能濡养全身化燥ꎻ虚寒者ꎬ因阳气不足ꎬ气化不利ꎬ同样可出现水液代谢异常ꎬ不能流注全身ꎬ致使机体出现阴伤ꎬ犹如釜底无薪ꎬ水液无以沸腾气化ꎮ湿为阴邪ꎬ本为水液停聚而成ꎬ本身便是阴液所化ꎬ水、痰饮、湿本为一类ꎬ而温病学非常重视保护津液ꎬ防止阴伤ꎬ而湿为阴邪ꎬ如何伤阴ꎬ在此做一浅析ꎮ

３　湿邪伤阴化燥

导师李青教授师从于温病学大家刘景源教授ꎬ认为在温病学或是内伤杂病中ꎬ湿邪为阴邪ꎬ亦可伤阴化燥ꎮ

上输于脾ꎬ脾气散精ꎬ上输于肺ꎬ通调水道ꎬ下输膀胱ꎬ水津四布ꎬ五经并行”ꎬ这是对人体水液正常代谢的高度概括ꎬ水液代谢虽由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成ꎬ但人体水液的正常运行ꎬ三焦是最后一关ꎮ因此ꎬ三焦水道的通利与否ꎬ必然影响到水液的输布与排泄功能ꎮ胃之受纳ꎬ脾之运化ꎬ肺之通调水道ꎬ膀胱之气化ꎬ三焦之输布ꎬ因此ꎬ当上述任一环节出现问题时便可出现水液停聚而形成痰湿、水饮ꎮ

诸涩枯涸ꎬ干劲皴揭ꎬ皆属于燥ꎬ是对“燥”产生«素问􀅰经脉别论»有云:“饮入于胃ꎬ游溢精气ꎬ

钱昌盛１ꎬ李　青１△ꎬ吕春艳２

　作者简介:钱昌盛(１９９４－)ꎬ男ꎬ硕士研究生在读ꎬ研究方向:老年的中医防治研究ꎮ△通信作者:李青ꎬＥ－ｍａｉｌ:ｚｙｙｌｎｂｋ＠１６３􀆰ｃｏｍ

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的病机概括ꎬ机体产生燥ꎬ不论内燥与外燥ꎬ是由于津液不足、无以濡养所致ꎬ刘完素按症状增补“燥”这一病机ꎬ也只说“风热胜于水湿而为燥”ꎬ风热外犯伤津耗液ꎬ揭示机体阴液不足致燥ꎮ李青教授认为燥邪形成是津液无以濡养所致ꎬ津液正常濡养除了津液不足外ꎬ津液不能正常输布同样无以濡养ꎮ因此ꎬ从病机来看ꎬ“阴伤生燥”的落脚点在于缺乏津液濡养ꎬ津液不布同样造成机体津液不足无以濡养而阴伤生燥ꎮ(１)津液绝对不足ꎬ很多医家都是从阴液的绝对不足同样会出现阴伤化燥ꎮ在治法上ꎬ李青教授认为针对此类阴伤化燥ꎬ断不可用滋阴增液之法ꎬ以防止助纣为虐ꎬ使痰湿愈盛ꎬ“病痰饮者ꎬ当以温药和之”ꎬ故温阳化湿ꎬ布津养阴为治疗大法ꎬ因饮为阴邪ꎬ遇寒则聚ꎬ得温则行ꎬ故温阳化气之药可以杜绝水饮之生成ꎬ恢复人体气化功能ꎬ使人体内津液输布代谢得以４　痰饮内生以致阴伤

胃之受纳ꎮ胃气虚则不欲饮食ꎬ无以受纳ꎬ不得正常[１]ꎮ

考虑ꎬ采取滋阴润燥、补充阴液的方式ꎬ如增液汤为代表的方剂ꎬ这是很常规的思路ꎬ外感热病ꎬ尤其是温病ꎬ容易伤津耗液ꎬ出现阴伤的情况ꎬ“留得一分津液便留得一分生机”是强调保存津液的重要性ꎬ以外燥居多ꎬ这是毋庸置疑的ꎮ(２)津液相对不足李青教授认为阴伤化燥与痰湿有关ꎬ湿本为阴邪ꎬ湿邪的产生与上述水液代谢环节密切相关ꎬ但是最终还是要落到“变成痰湿了无法输布水津四布”一环上ꎬ因为ꎬ人体不能得到正常濡养“布”才是最后一环ꎬ阴液都ꎬ自然也就出现了阴伤化燥的病理现象ꎮ这是由于水液代谢异常形成痰湿造成的ꎬ是机体阴液的相对不足ꎬ即是三焦功能正常、水液运行的通道畅通ꎬ也同样会出现阴伤化燥ꎬ李青教授形象地比喻为天降大雨却被集中在水库ꎬ不开闸大地同样干涸ꎻ自来水池只蓄水不放水ꎬ水管固然通畅ꎬ但并未输送到每家每户ꎬ仍然是缺水的ꎮ笔者认为这与«伤寒论»中四逆散与四逆汤的病机相似ꎬ前者是因为阳气郁结不达四末而出现四逆ꎬ属阳气相对不足ꎻ后者是阳气亏虚、阴寒内盛而出现四逆ꎬ属于阳气绝对不足ꎮ所以ꎬ湿邪伤阴化燥ꎬ并非机体阴液亏虚ꎬ而是因水液停聚ꎬ内湿为患ꎬ津液不布ꎬ机体缺乏濡养而伤阴化燥ꎬ以内燥多见ꎮ这便是湿为阴邪ꎬ亦可伤阴ꎮ

因此ꎬ论述湿邪伤阴化燥ꎬ是结合机体水液代谢的异常产生痰湿、水饮ꎬ导致机体津液生成异常ꎬ即“濡养所致不生津而生湿ꎬ属于津液不布的情况”ꎬ继而出现机体阴液相对不足ꎬ因为内燥产生的最ꎬ无以终落脚点是“津液无以濡养”ꎬ水液代谢的最后一环是“水津四布”ꎬ水饮内停、痰湿内阻ꎬ津液输布障碍ꎬ

通降ꎬ甚至胃气上逆饮水即吐ꎬ这是水液运行的第一个环节ꎬ是人体水液来源的第一关卡ꎬ胃的正常受纳才能保证有足够的阴液ꎮ若是痰饮内停、胃阳被遏ꎬ无以受纳则水入则吐ꎬ机体自然没有充足的津液来源而致阴伤ꎮ

脾之运化ꎮ脾主运化ꎬ生成水谷精微物质ꎬ将水液化生为“水汽”ꎬ即“脾气散精”ꎬ但是这种运化能力是有限的ꎬ超出了脾的运化限度ꎬ水液便停聚成湿ꎬ脾反为湿所困ꎬ因此便谈不上后续的“上输于肺ꎬ通调水道􀆺􀆺”ꎬ津液无以荣养周身而出现阴伤化燥的现象ꎮ

肺之通调水道ꎮ肺为水之上源ꎬ为华盖ꎬ若雾露之溉ꎬ正常情况下肺之宣肃功能正常ꎬ通调水道ꎬ将水液布散全身ꎬ如天降甘霖ꎬ津液运达全身有赖于肺之宣发肃降ꎬ向内至筋脉、脏腑ꎬ向外至皮肤、腠理ꎻ功能异常时ꎬ轻则宣肃失常ꎬ重则痰饮伏肺甚至产生悬饮ꎬ水液不能正常布散ꎬ天不降雨ꎬ机体同样不能得到阴液濡养ꎮ

膀胱之气化ꎮ膀胱者ꎬ州都之官ꎬ津液藏焉ꎬ气化则能出矣ꎮ津液聚集在膀胱ꎬ气化功能正常则津液能出ꎬ气化不利ꎬ津液越聚越多、痰湿越来越重ꎬ再一次加剧了气化负担ꎬ水多薪少ꎬ津液无以得到气化输布ꎬ周身无以濡养而阴伤化燥ꎮ若是膀胱气化不利ꎬ水液蕴结于下焦ꎬ如五苓散之太阳蓄水证亦有口渴ꎬ则聚而成湿ꎬ无法输送至各个脏腑、肌表而出现阴伤化燥ꎮ

三焦之输布ꎮ三焦是水液代谢的最后一个环节ꎬ水津四布全赖三焦运行ꎬ犹如自来水管道ꎬ或是运达全身或是排出体外ꎮ三焦为人体水液运行的主要通道ꎬ«素问􀅰灵兰秘典论»:“三焦者ꎬ决读之官ꎬ水道２０２０年第４１卷第３期

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出焉ꎮ”«灵枢􀅰本输»也有记载:“三焦者ꎬ中读之腑ꎬ水道出焉ꎬ属膀肌ꎬ是孤之腑也ꎮ”说明三焦是人体管理水液的器官ꎬ司疏通水道ꎬ运行水液ꎮ因此ꎬ三焦运行水液ꎬ是对脾、肺、肾等脏腑主管水液代谢作用的综合概括ꎮ如果三焦水道不利ꎬ则脾、肺、肾等脏腑调节水液的功能将难以实现ꎬ引起水液代谢的失常ꎬ水液输布与排泄障碍ꎬ产生痰饮、水肿等病变[２]ꎮ«类经则水留中院ꎻ下焦不治ꎬ则水乱二便ꎮ”刘景源教授解􀅰藏象类»有云:“上焦不治ꎬ则水泛高原ꎻ中焦不治ꎬ

水饮内停、胃阳被遏、津液不化而渴ꎬ法当振奋中阳ꎬ蠲饮化湿为主ꎬ兼以健脾ꎬ恢复脾胃运化之功ꎬ使痰湿得化而成阴津ꎬ主要药物为茯苓、桂枝、白术ꎬ在温病学中则发展为雷氏芳香化浊法ꎬ以霍香、佩兰醒脾化湿ꎬ用于治疗此类湿邪伤阴化燥ꎮ

肝肾膀胱居下焦ꎬ一般来说痰饮蕴结下焦多于膀胱腑鲜于肝肾脏ꎬ因此可选用五苓散利湿化气ꎬ«伤寒论»“中风发热ꎬ六七日不解而烦ꎬ有表里证ꎬ渴欲饮水ꎬ水入则吐者ꎬ名曰水逆ꎬ五苓散主之(７４)”中的释为既是水道ꎬ又是气道ꎬ又是人体脏腑划分的三个部位ꎬ概括为:阳气推动水液在三焦通道中运行ꎬ从而经历上中下三焦的各个脏腑ꎬ供给各个脏腑阳气和水液ꎬ用阳气温煦脏腑ꎬ用津液濡润脏腑ꎬ水液要正常输布ꎬ三焦是最后一个重要环节[３]变时ꎬ津液自然不能正常输布全身ꎮ因此ꎬ自然也就造成了ꎬ三焦出现病机体缺乏阴液濡养而出现化燥ꎮ５　上中下焦治痰饮而润燥的方剂

除之以求病安«伤寒论»ꎬ及中医基础教材将痰饮而温病学重视保护津液、ꎬ湿视为病邪防止阴伤化ꎬ燥ꎬ尚有“存得一分津液ꎬ便留得一分生机”之说ꎬ故对于此类阴伤情况ꎬ局限地化痰化湿以祛邪ꎬ更容易伤阴化燥ꎬ因此温病学家创立了许多方剂用于化痰养阴ꎮ

心肺居上焦ꎬ但心与水液代谢关系不密切ꎬ在此侧重于叙述肺ꎬ肺为储痰之器ꎬ痰饮易聚集于肺ꎬ此时则当温肺化饮(痰)ꎬ当用小青龙汤引水归壑ꎬ«伤寒论»“伤寒表不解ꎬ心下有水气ꎬ干呕发热而咳ꎬ或渴􀆺􀆺水饮不化所致小青龙汤主之ꎬ温肺化饮使痰饮由肺通调水道而走”中“渴”一症ꎬ便是此类情况ꎬ由ꎬ

更依赖肺通调水道之能ꎬ若雾露之溉ꎬ布散全身ꎬ主要依赖生姜、细辛、五味子ꎬ在温病学中ꎬ吴鞠通则创立了三仁汤ꎬ刘景源教授认为此方宣表作用不足ꎬ应酌加霍香、白芷、紫苏叶等辛宣芳化药物[４]脾胃肠居中焦ꎬ既为气血生化之源ꎬꎮ

又为气机升降之枢纽ꎬ痰湿阻滞中焦ꎬ则需要化湿健脾和中ꎬ脾胃既健ꎬ痰湿既化便可随气机运达全身ꎬ便是散精ꎬ此时当用茯苓泽泻汤ꎬ«金匮要略»“胃反ꎬ吐而渴欲饮水者ꎬ茯苓泽泻汤主之(１７􀆰１８)”ꎬ此处“渴”一症ꎬ缘于

“因此温阳化气渴”一症ꎬ系由膀胱气化不利不能使津液上承所致ꎬ水湿便可由膀胱气化而由痰湿变成水ꎬ汽ꎬ濡养全身ꎬ主要药物为泽泻、桂枝ꎬ在温病学中则发展为桂苓甘露饮ꎬ增强气化之力量ꎮ

部位三焦:阳水为邪气ꎬ法当蠲逐水饮ꎬ“腰以上肿ꎬ当发汗乃愈ꎻ腰以下肿ꎬ当利小便”ꎬ如«金匮要略»之防己黄芪汤、越婢加术汤ꎬ温病学则具体为热重于湿者三仁汤ꎬ湿重于热者藿朴夏苓汤ꎬ可做部位三焦病变时选方ꎬ宣上、畅中、渗下ꎬ此类水饮为外来邪气ꎬ起病急ꎬ可直接发汗而解或是峻下渗湿ꎬ祛邪则自安ꎬ便不会出现阴伤化燥的情况ꎮ

总的来说ꎬ不论是上焦、中焦还是下焦的痰湿内停、津液不化以致水液代谢失常ꎬ不能输布全身ꎬ都可致机体津液相对不足形成的阴伤ꎬ虽然«伤寒论»记载了许多有名的方剂ꎬ但是张仲景在创立这些方剂时并非用来治疗阴伤ꎬ而更多的是为了蠲饮化痰祛邪ꎬ在温病学中则有所发展ꎬ并创立了许多合适的方剂来化湿养阴ꎬ并不拘泥于«伤寒论»的影响ꎬ这是温病学医家的重要贡献ꎬ是中医学的一个新发展ꎮ６　温病派保津的方法

温病派重视养阴保津ꎬ顾护阴液贯穿着温病治疗的过程ꎬ因此也有许多直接和间接的方法养阴保津ꎬ总的来说ꎬ温邪在表宜辛凉解表ꎬ邪热入里则急下存津、入血则凉血熄风ꎬ温病后期则生津养阴ꎮ

张含志[４]认为祛除温邪消除病因ꎬ以清热解毒直接泄热存阴ꎬ另一方面也可养阴生津扶正ꎬ调整机体代谢、维持阴阳平衡ꎬ以增液汤为代表ꎮ此外ꎬ具体则可有如下方法:辛凉保津ꎬ温邪切忌辛温发汗ꎬ应辛凉解除ꎬ如银翘散、桑菊饮ꎻ清热保津ꎬ温邪传入气分ꎬ热

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结旁流之大承气ꎻ甘寒生津ꎬ甘寒玉女煎主之ꎻ凉血散血ꎬ凉血含有清热养阴之意ꎬ活血化瘀是调整耗津伤阴之基本病因ꎬ宜犀角地黄汤、清宫汤ꎮ

罗元恺[５]则概括为温邪在表时ꎬ用辛凉解表ꎬ不用辛温发汗ꎻ邪热内炽时ꎬ用甘凉清热ꎬ不用苦寒化燥ꎻ邪热内结时ꎬ可“急下存津”ꎬ不可妄行误下ꎬ此三者为间接护阴的原则ꎮ甘寒生津或甘咸养阴法则属于直接生津养阴ꎬ以增强机体的物质基础和抗御功能ꎮ

胖评判标准:２４≤ＢＭＩ<２８ｋｇ/ｍ２为超重ꎬＢＭＩ≥２８ｋｇ/ｍ２为肥胖ꎮ中医认为肥胖属于痰湿不化ꎬ尤其是老年人ꎬ脏腑功能衰退严重ꎬ肺、脾、膀胱等多脏腑虚弱ꎬ痰饮内生更为多见ꎬ因此某些津液代谢异常的疾病ꎬ或可从津液不布论治ꎬ以温阳利湿ꎬ化痰布津为大法进行辨证论治ꎬ以自身之阴液养自身之阴亏ꎮ如燥症、消渴、口糜等病ꎬ属津液代谢异常而属于痰湿内生、津液不布者ꎬ笔者将进行下一步的临床观察研究ꎮ８　小结

项琪[６]指出保护津液间接方法有:辛凉保津、清热保津、泄热存津、清心保津ꎻ而直接方法有:甘寒生津、咸寒滋阴法、滋阴熄风法、滋阴凉血ꎮ辛凉保津法指运用具有辛凉解表作用的方药ꎬ以祛邪为主ꎬ防止伤损津液ꎻ清热保津法为温病邪热传入中焦气分ꎬ急宜辛凉重剂治疗ꎻ泻热存津法是通过攻逐体内郁热而达到祛邪解结ꎬ以保护津液ꎻ清心保津法具有清心辟秽ꎬ制火保津的作用ꎬ适用于温邪由肺逆传心包ꎬ闭塞清窍ꎬ神昏等危急病证ꎮ直接保津适用于温病后期ꎬ津血受伤ꎬ正气已虚ꎬ用甘寒或咸寒之品ꎬ直接滋阴养阴ꎮ具体为甘寒生津、咸寒滋阴法、滋阴熄风法、滋阴凉血ꎮ

邵学鸿[７]提出以热盛伤阴为主导时ꎬ重在清热以保津ꎻ以阴液亏损为紧要时主以养阴ꎬ力补其虚ꎮ并具体为卫分证宜辛凉合甘寒ꎬ气分证宜辛寒合甘寒或咸苦合甘寒ꎬ营分证宜咸寒合辛凉ꎬ血分证宜咸冷甘凉ꎬ阴虚火炽证宜咸寒合甘酸苦ꎬ肾阴亏耗、脏失濡润宜甘润存津ꎬ肝肾阴虚、虚风内动宜咸寒甘润ꎻ此外ꎬ以阴液亏损时宜甘凉合辛凉或甘寒合生津ꎮ

而针对湿邪内阻ꎬ伤阴化燥ꎬ李青教授则提出利湿以复气化ꎬ布津以养其阴ꎮ一方面ꎬ通过淡渗利湿祛邪ꎬ宣畅气机ꎬ恢复机体正常的水液代谢过程则津液正常恢复ꎻ另一方面ꎬ气机升降正常ꎬ益于津液正常输布ꎬ间接起到养阴的作用ꎮ即:化湿以祛邪、复津以扶正ꎬ先治湿后复阴ꎬ这是养阴的另外一条途径ꎬ也是张子和攻邪理论的一种应用ꎮ７　湿邪伤阴的证治

结合现代人群的体质ꎬ«中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识(２０１６年版)»中我国成人超重及肥

湿邪为多脏腑、多途径异常均可产生的病理产物ꎬ其性重着、黏滞ꎬ湿邪本为阴邪ꎬ因其为水液代谢异常的病理产物ꎬ水液停聚而不布散ꎬ使得机体阴液出现相对不足ꎬ出现阴伤化燥的病理表现ꎬ如«伤寒论»中小青龙汤证的“渴”、茯苓泽泻汤证中的“渴”、五苓散证中的“渴”ꎬ是一种间接的津液不足ꎬ与四逆散之阳气郁结不达四末有着相似情况ꎬ因此在治法上便可采取温阳利湿、化痰布津之法ꎬ以自身之阴液养自身之阴亏ꎬ而在温病学的发展过程中ꎬ结合温病的特殊传变规律ꎬ创立了许多对应的方剂可供运用ꎬ对于痰湿内生、津液不布之津液代谢异常的疾病ꎬ有着一定的指导意义ꎮ

参考文献:

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􀆰汗证从痰饮论治探赜[Ｊ].中国民族民间医药ꎬ[２]赵柯心(２２):３７􀆰􀆰中医三焦功能之我见[Ｊ]中医临床研究ꎬ２０１４ꎬ６[３]刘景源２０１８:６７、２０８􀆰􀆰刘景源温病学讲稿[Ｍ].北京:人民卫生出版社ꎬ[４]张含志２０１０ꎬ１(５):２３１􀆰􀆰对温病保津养阴的认识[Ｊ].中国实用医药ꎬ[５]罗元恺(３１):１６􀆰－温病保津养阴的重要意义１８􀆰[Ｊ].新中医ꎬ１９７５ꎬ１[６]项(１):４琪􀆰－对５􀆰温病保津养阴法的探讨[Ｊ].山西中医ꎬ１９８５[７]邵学鸿１９９７ꎬ９(５):５２０􀆰对温病保津养－５２２􀆰

阴治则的探讨[Ｊ].中医杂志ꎬ

(收稿日期:２０１９－１２－１８)