脾脏结核的诊断与治疗

医咂进修杂志２００２年３月第２５卷第３期　脾脏结核的诊断与治疗　申耀宗　（棘州医学院肝矩外科研究室，江苏徐州２２１００２）　中围分类号；Ｒ５２５　文献标识码；Ｃ　文章编号：１００２—０７６４￣２００２１０３—０００３—０２　脾脏结核是一种临床上少见的腹内脏器结拔，　由Ｃｏｌｅｙ于１８４６年首次报道，Ｍｏｎｎｅｒｅｒ继而（１８５５　年）报告了第２例，其后陆续有更多的病例发表，因　际：　３．１粟粒型　为脾结核最常见的病理变化，属本病　的早期阶段，脾内仅见散在的粟粒祥结核结节，有一　此，在结核病流行区并非十分少见；但在国内则报道　较少。近年来由于结核病发生率有上升趋势，对本　病的诊治问题必将引起人们的重视。　ｌ发病率　脾结核的发病情况国内尚无确切的统计资料，　国外资料发现患肺、腑以及其他脏器的活动性结核　时，脾结核的发病率为４１．５％，而患急性、亚急性粟　粒性结核或慢性全身性结核时，其发病率为１００％，　Ｖ￣ａｙａｎ（２０００年）也证实在粟粒性结核可见肝、脾和　般的结核毒血症状，脾脏轻度增大，有触痛，ｘ线、Ｂ　超及同位索扫描可无特殊发现。　３．２干酪坏死型　为脾结核的进展期，脾实质内有　大小不等的脓肿，其中充满干酪样坏死组织及脓液。　结核性毒血症状严重，脾大Ⅱ～Ⅲ级，触痛明显。　３．３钙化型　为脾结梭的稳定好转期，结核性毒血　症状不明显，脾脏轻度肿大，无触痛。　与脾结核同时存在的其他器官病变，常无临床　症状，Ｗｉｎｔｅｒｎｉｔｚ报告５ｌ例脾结棱中８０％合并肝结　核，４０％有肺结核，５７％有淋巴结结核，６６％有其他　器官结核。　４临床表现　淋巴结肿大。本病可发生于任何年龄，但以２Ｏ～４Ｏ　岁为多见，女性多于男性，但也有的统计显示男女无　明显差别。－Ｒｅｓｃｉｇｎｏ和Ｌｏｇｒｏｓｃｉｎｏ对３　９５４例结核　病人剖俭资料分析发现脾结核的发病率有随年龄增　加而降低的倾向，ｌ０岁以下为５１．８％，ｌ１～２Ｏ岁为　９．３％，５ｌ～６Ｏ岁为１．３％，６ｌ岁以上者为０。　２传染途径　多认为主要由（１）血源性感染：细菌随血流侵入　脾脏，在脾内形成粟粒祥结核结节，也可互相融合成　较大的病灶，如发生干酪样坏死、液化则形成大小不　等的结核性脓肿；（２）淋巴途径：脾结核病人常伴有腹　腔内淋巴结结核，说明淋巴也是一种感染的途径；（３）　直接蔓延：邻近结核病灶的直接与脾脏粘连、播散。　４．１全身症状临床症状多随病理的进展而变化，　早期、轻者可无明显症状，但常有不明原因的午后低　热，伴夜间盗汗、倦怠、乏力、食欲不振、消瘦、贫血；　当疾病呈急性进展时则可突发高热达３９℃～４０　℃，呈稽留或弛张型，全身不适、倦怠、乏力等结核性　中毒症状，这可能是结核菌毒素大量进入血流的结　果。Ｈｏ等（２０００年）报告ｌ例６０岁老人即根据不　明原因的发热、乏力、消瘦而诊断为脾结核。　Ｙｏｓｈ［ｊｉｍａ等（２０００年）也认为脾结核可能表现为不　明原因的发热。　４　２疼痛左季肋部沉重感至持续性疼痛，并可向　左肩背部放散，劳动及呼吸时加重，与炎症涉及桶肌　明显脾大及脾亢时，在胰腺结核病灶控制后，可作脾　切除手术。　作者简开　桃樟祥（ｔ９３３一），男．浙江赢兴人，外科学教授、主任医师．　障士生导师．从事普外科专业，尤致力干乳腺、甲状腺、胰腺外科和器　官穆植等研究。　收稿日期：２０Ｏｌ—ｌｌ—ｌ２　３病理分型　文献中的分型复杂，作者认为下列３型较为实　３．２．３十二指肠梗阻　当十二指肠受压显著出现　严重梗阻时，可作空肠造瘘给予管饲饮食，维持肠道　内营养，积极配台抗结核治疗，十二指肠梗阻有望自　行缓解。若估计短期内梗阻难以恢复，可作胃空肠　吻合，为防止食物产生小循环，应同时作Ｂｒｏｗｎ吻　合（胃空肠吻合口的近端及远端空肠作侧侧吻合）。　３．２．４脾脏肿大　如固区域性门静脉高压症引起　（责任编辑：杨广富）　维普资讯 http://www.cqvip.com

・４・　或形成膈下脓肿有关。　４．３脾肿大脾脏肿大程度不等，肋缘下数厘米至　髂嵴，但一般为中等程度肿大；早期表面光滑，质地　柔软，边缘易触及，可有轻度疼痛；疾病进展则脾肿　大明显，质地变硬，表面不平．触、叩痛明显．为脾实　质内已形成大小不等的充满干酪样坏死组织的脓腔　的结果。　５诊断与鉴别诊断　虽然脾区疼痛、脾脏肿大及全身中毒症状构成　睥结棱的基本持征，但由于其病理变化多种多样．临　床表现亦复杂多变，使脾结核的诊断十分困难，大多　不能在术前或尸检前明确诊断。因此，依靠辅助检　查、全面联系病程演进中出现的症状是取得诊断并　减少误诊的关键。　５　１辅助检查　５，１．１血象周国血象可无明显变化，但可有贫　血、全血细胞减少，亦可出现真性红细胞增多症。单　纯贫血是较常见的类型，文献中屡见报道．但血小板　及白细胞减少、有出血倾向者也不少见。血沉增快．　随结核毒血症状加重而明显，是绝大多数脾结核的　诊断依据之一，但也有人认为无特异性，血沉即使正　常也不能排除活动性结核。　５．１．２结核菌素试验　阳性反应仅表示曾有过结　核杆菌感染，并不一定患病。旧结核菌素皮试强阳　性者提示体内有活动性结核病灶。结核菌素的纯蛋　白衍化物是目前较为精确的试验　５．１．３　ｘ线检查可见左膈升高，活动受限，有时　可见左删胸腔积液及左下肺炎变；腹部平片有时可　发现左瞩下有钙化点存在，需与肾结石相鉴别。　５　１．４　Ｂ超除可见脾脏大小形态外，还可观察脾实　质内有无密度不均的团块，有无低回声区及散在的　强光点以确定干酪样坏死灶及钙化的存在，但对粟　粒样结核结节则不易显示。　５，１．５　ＣＴ除了解脾脏大小、形态、脾内有无低密　度区以确定有无病灶及脓肿形成外，还可观察高密　度的钙化灶及脾周国情况。　５．１．６同位素扫描　当脾脏出现大块干酪样坏死　灶时，可见不规则的缺损区。　５．１．７脾脏穿刺在Ｂ超或ＣＴ引导下行脾脏穿　刺抽取标本作细菌学及病理检查可提供较准确的诊　断．但有一定风险，只能不得已而为之。　练上所述，脾结核的临床诊断是比较复杂而困　难的，临床误诊辜甚高。凡遇下列几种情况应该考　虑脾结核的可能：（１）脾肿大伴长期低热、乏力、消　瘦、贫血者；（２）有结核病史或同时伴有其他脏器结　Ｍａｒｃｈ　２０｛｝２．Ｖｏ＿＿２５　Ｎｏ　３　核者；（３）血沉增快，结核菌素试验强阳性者；（４）影　像学检查提示脾脏可能有结核病变者。　５．２鉴别诊断主要与脾肿瘤、脾脓肿和脾功能亢　进、门静脉高压症等相鉴别。　５，２．１脾肿瘤　脾结核的临床表现与脾肿瘤甚为　相似．李曙光报告２例脾结核皆误认为恶性淋巴瘤。　唐令超等报告２例脾结核中１例误诊为恶性淋巴　瘤。雷振东等报告２０例脾占位病变中４例脾结核　均以脾恶性肿瘤行剖腹探查。桑新亭等报告７例脾　结核２例长期误诊疑为　淋巴瘤”。　５．２，２脾脓肿脾结核常以脾肿大、脾内脓肿为主　要特征，据报告在脾脓肿中有Ｏ，８％由脾结核引起。　Ｓｅｏｄ（２０００年）也认为结核是脾脓肿的少见原因，但　从国内所报告的病例看并不算少。韩秀所报告的４　例脾结核均为脾实质内多发性结棱性脓肿，其中ｌ　例最大的脓腔达７　ｃｍ×７　ｍ。第三军医大学附属　新桥医院曾报告４例脾脓肿．其中２倒来源于结核。　吴佩等所收治的３例睥结核皆伴有干酪佯坏死．而　干酪样坏死灶是形成脓肿的前奏。　５，２，３脾功能亢进，门静脉高压症脾结核时脾窦　因炎症刺激而扩张充血；脾索纤维组织增生，压迫脾　内静脉，使脾脏不断淤血肿大而致脾功能亢进；另外　脾门部的干酪坏死病灶及增生的纤维结缔组织可压　迫脾静脉使血液回流受阻，促成侧支循环，引发胃底　食管下端静脉曲张甚至破裂大出血。早年　Ｗｉｎｔｅｒｎｉｔｚ首先报道并认为在临床上几与班替病无　法区别。夏存寿等（１９９１年）收集的１３例脾结核中　有６例合并睥功能亢进．４例表现为门静脉高压症．　曾维惠等（１９９４年）３例脾结核中有１倒脾功能亢进　表现。宋国权等（２０００年）报道脾结核致肝前型门　静脉高压症１例。最近Ｂｏｒａ等（２００１年）报告１例　９岁女孩经手术证实的脾结核致脾肿大脾功能　亢进　６治疗　一般认为脾结核是全身性结核病变在局部的突　出表现，因此．在治疗上首先应考虑对原技病的处　理，所以抗结核药物的应用便是必不可少的措施；但　脾结核又常以脾肿大，脾内脓肿为持征．并因此而引　起各种并发症．所以切除主要病灶以弥补药物治疗　的不足，也是治愈本病的关键　为此，药物治疗加脾　脏切除．内外科密切配合．便成为公认的最佳治疗　方案。　作者简升；申曙宗（１９２７一＇．男，江苏棘州＾，教授．主任医师　收稿日期：２００１一【１—０８　（责任编辑：杨广富）