腰椎间盘髓核摘除手术中神经损伤的原因分析(附4例报告)

维普资讯 http://www.cqvip.com ６３８　中国脊柱脊髓杂志２００７年第ｌ７卷第８期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｍａｌ　ｏｆＳｔ，ｉｎｅ　ａｎｄ　Ｓｐｉｎｄ　Ｃｏｒｄ，２００７，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．８　腰椎问盘髓核摘除手术中神经损伤的原因分析（附４例报告）　李时军　（新桥骨科医院骨三科３１５５００浙江省奉化市）　中图分类号：Ｒ６１９，Ｒ６８１．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００４－４０６Ｘ（２００７）一０８—０６３８—０２　腰椎间盘手术是骨科领域内一种常见手术，无论是　开放手术还是微创手术．都有可能出现神经根或马尾神经　的损伤．２００２年ｌ１月　２００６年４月，我院采用小切口技术　和后路内窥镜下椎间盘切除术（ｍｉｃｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｄｉｓｃｅｃｔｏ—　ｍｖ　ＭＥＤ）共完成腰椎间盘突出症髓核切除术５４０例，其　中出现４例神经损伤．报告如下。　病例１。女，６４岁。双下肢疼痛麻木伴间歇性跛行１３　年．于２００２年１２月以Ｌ４／５椎管狭窄症收入院。患者曾有　３次骶管药物注射史。入院诊断：Ｌ‘　椎间盘突出及侧隐　窝狭窄症。３ｄ后局麻下行内窥镜下双侧椎管开窗减压及　侧隐窝扩大减压术．术中因黄韧带肥厚且与硬脊膜粘连，　切除黄韧带时致硬脊膜后中部撕裂，３根马尾神经纤维疝　出，并有１根断裂，因裂口不大未行缝合，用明胶海绵覆盖　后完成手术。术后４ｈ患者出现尿失禁。术后２１ｈ出现大便　失禁。术后每日行电疗．应用神经营养药物（甲钴胺片剂　０．５ｍｇ，一日三次１３服，甲钴胺针剂０．５ｍｇ隔日一次肌注，２　周后停止肌注继续口服药物），插尿管并留置导尿，随后出　现神经源性膀胱。练习缩肛动作，每日定时排便。伤口Ｉ期　愈合，未出现脑脊液漏或囊肿形成。患者住院３周。带尿管　出院，出院后继续康复指导训练。随访２年，患者双下肢痛　麻不适和间歇性跛行消失，排尿无力，需增加腹压，并有排　尿不尽的感觉，肛门收缩力弱，但大便基本能自控，残留尾　骨区部分皮肤麻木和肛门内胀满不适感。　病例２。男，４２岁，以左下肢放射性疼痛伴足外侧缘　麻木３个月于２００４年８月收入院．诊断为Ｌ５／Ｓ１椎问盘　突出症（左）。局麻下行ＭＥＤ治疗。术中因间隙定位错误，　工作通道滑行到上一间隙。行椎间隙探查髓核时牵拉神经　根过度，致Ｌ５神经根牵拉损伤，虽然牵拉时间较短，并用　冷盐水冲洗，且在神经根周围利用明胶海绵放置地塞米松　１０ｍｇ，但术后患者仍出现了患足外翻功能障碍，腓骨肌肌　力１级，积极应用神经营养药物，针灸、电疗、按摩等。随访　１８个月，腓骨肌肌力恢复到３级，快速行走伴轻度跛行。　病例３，男，４５岁，以左下肢放射性剧烈疼痛、麻木伴　行走困难３周于２００４年１２月收入院，诊断为ＩＡ／５椎问　盘脱出症（左）。局麻下行ＭＥＤ治疗，术中因切口偏低（尾　侧），在行髓核切除时致Ｌ５神经根牵拉过度，术后出现左　小腿外侧、足背麻木加重，蹲背伸力减弱为２级，立即给予　２０％甘露醇脱水和地塞米松２０ｒａｇ静点，每天１次，连用　５ｄ；同时行电疗和应用神经营养药物，１个月后患者左下　肢麻木症状明显减轻，躅背伸肌力恢复到４级，随访６个　月完全恢复。　病例４，男，５３岁，以右下肢疼痛半个月，双下肢剧痛　１ｄ于２００５年４月入院，经ＣＴ和ＭＲＩ检查，诊断为　３　椎间盘脱出症（中央偏左）。连续硬膜外麻醉下小切口左侧　开窗行髓核切除术．术中行髓核切除时因牵拉硬膜动作过　大，患者诉“右下肢不能动了”，未引起术者重视，术后患者　出现双下肢麻木和运动障碍。查体：双下肢感觉、运动障　碍。膝以下内侧为重。下肢肌力１　２级，会阴部感觉正常，　小便正常。立即行ＣＴ和ＭＲｌ检查，未发现椎管内异常情　况。诊断为马尾神经牵拉伤。同时给予地塞米松２０ｍｇ静　点，２０％甘露醇脱水和神经营养药物（甲钴胺片剂０．５ｒａｇ，　每日３次１３服．甲钴胺针剂０．５ｍｇ隔日１次肌注．２周后肌　注改为一周２次，１个月为一疗程，共用两个疗程，中间休　息１周）。术后１ｄ左下肢肌力恢复至２＋级．右下肢肌力无　明显变化。术后１周双下肢麻木感好转。左下肢肌力３级。　右下肢肌力２级。术后６周在人搀扶下可以站立，术后３　个月可以行走，但易摔跤（突感双下肢软弱无力）。随访１４　个月，快速行走轻度摇摆步态，左侧臀肌和右侧股四头肌　肌力４一级，较对侧欠丰满。　讨论腰椎间盘突出症髓核切除术是骨科常见手　术，术中神经损伤会给患者带来严重后果。文献报道神经　根损伤的发生率为０．２２％Ｉｌ】，本组出现４例神经损伤，发生　率为０．７４％（４／５４０），多发生于开展微创手术的早期，因而　是值得重视的问题。在腰椎问盘突出症手术中，常见损伤　为Ｌ５神经根，次之为Ｌ４和Ｓ１神经根。Ｌ４神经根发出部　位一般低于Ｌ３，４椎间隙，行髓核切除时多不显露Ｌ４神经　根；Ｓ１神经根发出点多为于椎间隙上方，与硬膜囊角度　小，在椎管内行程长，有一定的移动度：Ｌ５神经根从硬膜　发出点多位于Ｌ４，５椎间隙水平，与硬膜囊角度大，在椎管　内的行程较短，移动性小，是其容易损伤的解剖因素【２Ｉ。本　组２例为Ｌ５神经根损伤。　在开展微创手术的早期，为避免神经损伤，应注意以　下几点：①选择患者时应以单纯突出或脱出为主，老年患　者需慎重，因多数老年患者伴有不同程度的侧隐窝狭窄或　黄韧带肥厚。②定位要准确。不仅术前应行ｃ型臂ｘ线机　定位，术中要再次定位，以确保位置准确。③手术切口应稍　偏向头侧，术中工作通道向尾侧倾斜，与神经根的起始走　向相一致，以免过度牵拉神经根；另一方面我们使用的后　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国脊柱脊髓杂志２ｏｏ７年第１７卷第８期　ｃ＾　５ｅ￣ｕｒｎａｌ　ｍｄ　ｎ　ｃ０　，２ｏｏ７，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ・８　６３９　路内窥镜为德国ｓＴ０ＲＺ后路椎间盘镜，工作通道为扁形，　神经牵开器与工作通道固定在一起，手术时虽然可以上下　左右移动是其优点，但在髓核钳摘除髓核时因工作通道的　移动，可能导致神经牵拉过度，引起神经的损伤，尤其是在　但术中应注意其特点，椎管径较小，骨窗开的小，神经根和　硬膜相对固定．移动性小。本组例４患者即为高位腰椎间　盘突出症，术后分析原因，术中使用的神经拉钩较粗大，并　且角度过小，牵拉硬膜时不仅拉向中线且有向上提拉的动　作，导致硬膜内的前外侧神经纤维损伤，因为神经根的发　出点位于硬膜的前外侧，出椎管的方向也在前外侧，所以　临床上出现双下肢症状，而大小便及会阴部感觉却正常。　所以在行硬膜或神经根的牵拉时。在向中线牵拉的同时，　避免提拉，另一方面，神经钩的头部应小，弯头角度应大。　神经根的损伤程度和牵拉的时间及强度有直接的关　系，损伤后应采取积极的治疗措施，术中术者高度重视，助　手密切配合，准确定位，仔细操作，减少或杜绝因手术因素　所带来的神经损伤，则是术者应遵循的基本原则。　参考资料　１．张朝跃．椎问盘髓核摘除术【Ｍ】．长沙：湖南科学技术出版社，　２ｏｏ２．６６．　切口偏向尾侧时。④手术操作时每次动作应稳、准、小，并　需要助手的密切配合，神经根不可长时间牵拉或短时间过　度牵拉。⑤在咬除椎板或黄韧带时应观察硬膜是否一起移　动，以避免硬膜的损伤。本组１例出现硬膜破裂并一根马　尾神经损伤患者，术后出现大小便功能障碍。据秦宏敏报　道　手术中曾出现４根马尾神经损伤．但并未发生大小便　功能障碍。手术中马尾神经损伤，是否会出现大小便功能　障碍，可能与马尾神经在硬膜内的排序有关，其横断面前　外侧为将要发出节段的神经纤维．且运动纤维靠前感觉纤　维靠后硎。　椎管内有粘连的腰椎间盘突出症患者，原则上是　ＭＥＤ的禁忌证：由于ＭＥＤ是镜下操作，器械操作比较单　一，不能同时进行几种操作，分离粘连渗血也影响操作，对　２．张绍东，吴小涛，茅祖斌，等．后路腰椎椎间融合器融合术后的　于首次进行手术的患者来讲．很难判断椎管内的粘连程　度。但对于多次行骶管药物注射或行胶原酶溶核的患者应　考虑椎管内粘连的可能。　高位腰椎间盘突出症是指Ｔ１２～Ｌ３之间的椎间盘突　出，临床上比较少见，不同的突出压迫不同的神经组织：　Ｔ１２／Ｌ１和Ｌｌ，２突出手术入路为前外侧。　３突出主要压　并发症分析［Ｊ】．中国脊柱脊髓杂志，２００６，１６（７）：４９３－４９７．　３．秦宏敏．龚维成．李强，等．椎问盘摘除术并发马尾神经损伤的　临床观察　．中国脊柱脊髓杂志，２ｏｏ５，１５（６）：３８３．　４．胡有谷．腰椎问盘突出症【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００４．６４４—　６４６．　（收稿日期：２ｏｏ７一ｏ６一ｌ１　修回日期：２ｏｏ７—０７—１６）　（本文编辑彭向峰）　迫马尾神经，手术入路与下腰椎椎间盘突出症手术相同，　不同方法增加胸腰椎椎弓根螺钉固定强度的临床应用　殷渠东　，田小武　，郑祖根　（１无锡骨科医院２１４０６１无锡市；２无锡市中医院骨科２１４０００；３苏州大学附二院骨科２１５０００苏州市）　中图分类号：Ｒ６８７．３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００４—４０６Ｘ（２￣７）一０８一ｏ６３９—０２　１９９９年～２００５年，本文作者所在的三家医院共有２７　透视或摄片提示置入螺钉位置不当。钉道改道后需重新置　例患者于脊柱后路手术中采用了增加椎弓根螺钉固定强　度的方法，取得较好效果。报告如下。　临床资料本组男１５例，女１２例；年龄４６～７０岁，　入原螺钉螺钉，稳定性较差。其中，使用ＰＭＭＡ骨水泥１３　例，使用羟基磷灰石陶瓷骨水泥（ＨＡＣ）２例。（２）改用较粗　螺钉４例。３例因术中透视或摄片提示置入螺钉位置不　当，钉道改道后原螺钉稳定性较差，改用较粗螺钉：１例首　平均５６岁。胸腰椎骨折１４例（骨折组）；腰椎滑脱症９例．　腰椎退变性不稳４例（后二者均行植骨融合，为融合组）。３　例伴神经损伤，Ｆｍｎｋｅｌ　Ｃ级１例，Ｄ级２例。伴有骨质疏　松１５例，原发性骨质疏松１例，Ｊｉｋｅｉ分级Ⅲ级；继发老年　骨质疏松１４例，Ｊｉｋｅｉ分级Ⅲ～Ⅳ级１０例，Ｉ～Ⅱ级４例。　次置入螺钉位置不佳并且伴神经损伤．１周内再次手术行　螺钉取出，钉道改道后重新置入原螺钉稳定性很差．改用　较粗螺钉。其中。采用直径增加ｌｍｍ　３例。增加２ｍｍ　１　例。（３）改用较长螺钉穿破椎体前方骨皮质４例。４例因术　中透视或摄片提示置入螺钉位置不当。改道后原螺钉稳定　性较差，重新置入较长螺钉穿破椎体前方骨皮质２ｍｍ以　使用方法和原因：（１）钉道使用增强剂１５例。均为骨　质疏松患者，ｌｌ例因骨质疏松较重（Ｊｉｋｅｉ分级Ⅲ一Ⅳ级）考　虑螺钉置入后稳定性差；４例（Ｊｉｋｅｉ分级Ｉ～Ⅱ级）因术中　内。其中，穿破Ｓ１椎体前方骨皮质３例．穿破腰椎椎体前