早期护理干预对脑卒中后肩手综合征的影响

ＣＨＩＮＥＳＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ｊｕｌｙ，２０１２　Ｖｏ１．２６　Ｎｏ．７Ｃ　行抗病毒治疗是长期的过程，病人的依从性至关重要。　参与型互助合作的新型医患关系，注重病人自身在患病过程中　３．１　自我管理干预在慢性乙型肝炎病人抗病毒治疗中的作用　的自主性，变“家长式”为“朋友式”的互助合作关系，拉近了医患　间的距离，增强了病人对医务人员的信任和归属感，也便于解决　疾病所带来的各种生理、心理、社会问题，病人自我管理能力得　到加强，治疗依从性也有了明显提高。　参考文献：　［１］董南，何波，庄辉．慢性乙型肝炎患者对疾病和抗病毒治疗的认知　程度调查［Ｊ］．肝脏，２００９，１４（１）：８—１０．　［２］　中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会．慢性乙型肝　炎防治指南（２０１０年版ＫＪ］．中华肝脏病杂志，２０１１，１９（１）：１３—２４．　［３］　中华医学会传染病与寄生虫学会、肝病学会分会．病毒性肝炎防治　方案［Ｊ］．中华传染病杂志，２０００，１９（１）：５６～６２．　［４］冯辉，何国平．慢性乙型病毒性肝炎病人治疗依从性及其影响因素　分析［Ｊ］．中华护理杂志，２００５，４０（１２）：８９１—８９３．　［５］苏春燕，郑修霞，马艳秋，等．自我管理教育对腹膜透析病人健康状　况的影响ＥＪ］．中华护理杂志，２００８，４３（１）：８—１１．　［６］李兆申．内科学理论与技术新进展［Ｍ］．上海：中国人民解放军第　二军医大学出版社，２００１：８３０—８３５．　慢性传染病不同于非传染的慢性疾病，目前肝病知识还未完　全普及，有相当部分的居民谈肝色变，这种现象在农村更是明　显，病人往往因害怕遭到周围人的歧视，影响正常的人际交往，　生病后会隐瞒患病经历，对这些病人的管理干预不便在社区开　展。慢性肝炎抗病毒治疗疗程长，大部分时间在院外进行，遇到　生理、心理问题都要靠病人自己解决，提高自我管理能力，实行　自我管理干预显得尤为重要。　３．２　系统的健康教育能提高病人自我管理能力　自我决定理　论认为，人类本身具有朝着向上、积极方向发展的自我实现潜　能，这种潜能是独一无二的，且会引导人们行为的改变∞］。用自　我管理的方法来控制慢性病，也是一个病人教育项目。本研究　通过对病人进行系统健康教育，教给病人自我管理所需的知识、　技能、信心及和医生交流的技巧，来帮助慢性病人在得到更有效　的支持下，主要靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体　和情绪方面的问题，提高自我管理能力。　３．３　自我管理干预能提高病人治疗依从性　自我管理能力是　［７］施华芳，姜冬九，李乐之，等．病人依从性的研究进展［Ｊ］．中华护理　杂志，２００３，３８（２）：１３４—１３５．　［８］Ｒｙａｎ　ＲＭ，Ｄｅｃｉ　ＥＬ．Ｓｅｌｆ—ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ　ｔｈｅｏｒｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｆａｃｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｔｒｉｎｓｉｃ　ｍｏｔｉｖａｔｉｏｎ，ｓｏｃｉａｌ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｗｅｌｌ—ｂｅｉｎｇ［Ｊ］．Ａ—　ｍｅｒｉｃａｎ　Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｓｔ，２０００，５５：６８—７８．　指在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生　理和心理社会变化以及做出生活方式改变的能力ｌ９］，有效的管　理可维持病人满意的生活质量。慢性乙型肝炎自然病程久，抗　［９］Ｂａｒｌｏｗ　Ｊ，Ｗｒｉｇｈｔ　Ｃ，Ｓｈｅａｓｂｙ　Ｊ，ｅｔｎｚ．Ｓｅ　Ｌｆ　ｎｌａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ　ｆｏｒ　ｐｅｏｐｌｅ　ｗｈｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ：Ａ　ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｐａｔｉｅｎｔ　Ｅｄｕｃ　Ｃｏｕｎｓ，２００２，４８（２）：１７７．　病毒疗程长、费用高，治疗过程中可能会出现副反应大、病毒变　异等情况，病人难免会出现对治疗信心不足、难以坚持的现象，　本研究通过对病人进行系统评估、制定详细的健康教育计划、指　作者简介沈娟，副主任护师，本科，单位：２２６００６，南通市第三人民医　院；钱湘云单位：２２６００６，南通市第三人民医院。　（收稿日期：２０１１一ｉ０—２６；修回日期：２Ｏ１２—０６—２６）　（本文编辑苏琳）　导病人建立健康档案、加强出院后的用药督导、随访管理，建立　早期护理干预对脑卒中后肩手　综合征的影响　ｌｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｎ　ｓｈｏｕｌｄｅｒ——ｈａｎｄ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ａｆｔｅｒ　ｓｔｒｏｋｅ　中偏瘫病人２７１例，均符合１９９６年全国第四届脑血管病会议制　定的诊断标准　，并经ＣＴ或ＭＲＩ证实。其中男１４ｌ例，女１３Ｏ　例；年龄４５岁～７９岁；脑梗死１１９例，脑出血１５２例。将病人随　机分为干预组１３５例和对照组１３６例。干预组：男７Ｏ例，女６５　例；年龄５４．０岁±７．２岁；脑梗死６２例，脑出血７３例；肌力＜３　级６５例，≥３级７Ｏ例；左侧瘫痪７ｏ例，右侧瘫痪６５例。对照　组：男７１例，女６５例；年龄５４．８岁－－＿４６．２岁；脑梗死５７例，脑出　血７９例；肌寸＇－２３级６１例，≥３级７５例；左侧瘫痪７８例，右侧　瘫痪５８例。两组病人在性别、年龄、偏瘫程度、病变性质上比较　袁媛，张红娟。魏小利　Ｙｕａｎ　Ｙｕａｎ，Ｚｈａｎｇ　Ｈｅｎ出ｕａｎ，Ｗｅｉ　Ｘｉａｏｌｉ（Ｃｅｎｔｒａｌ　ＨＯＳ—　ｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｂａｏ　ｉ　Ｃｉｔｙ　Ｓｈａａｎｘｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｓｈａａｎｘｉ　７２１００８　Ｃｈｉｎａ）　中图分类号：Ｒ４７３．５４　文献标识码：Ｃ　ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４９３．２０１２．２１．０２４　差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），具有可比性。　文章编号：１００９—６４９３（２０１２）７Ｃ一１９６４—０２　１．２护理方法两组病人均给予神经内科常规治疗，如脱水、　脑卒中是中老年人的常见病、多发病，近年随着医疗技术的　不断发展，急性期溶栓、抗凝治疗大大降低了致死率，但脑卒中　后并发症发病率仍较高，其中肩手综合征就是常见并发症。肩　手综合征是指在原发病恢复期间病侧上肢的手突然水肿、疼痛　及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制，严重时可引起手及手指　变形，手功能完全丧失　］，给病人造成极大痛苦，一般发生在发　病后的３个月（８０　），大多见于病后２周～１６周，少数亦可发　生在４个月～７个月［２２。及早对其进行预防和干预，已成为临　床护理工作中不容忽视的问题。本研究通过对脑卒中偏瘫病人　降颅压、调整血压、改善循环、营养神经等。对照组给予常规护　理，如病情观察、翻身、叩背、吸痰、皮肤护理、防跌倒／坠床等。　干预组除常规护理外，早期进行良肢位摆放、心理支持、搬运时　采用正确方法、被动及主动活动、避免患肢输液和外伤，持续４　周。观察两组病人肩手综合征的发生率及治疗前后两组病人运　动功能评分（ＦＭＡ）、日常生活活动能力评分（ＡＤＬ）的变化。干　预组给予的干预措施具体如下。　１．２．１　心理支持及护理　通常情况下，脑卒中病人起病突然，　病情重，肢体瘫痪后不能接受，病人及家属常常会出现焦虑、失　落、无助甚至绝望、拒绝治疗、不配合等心理问题和行为，医护人　员以积极的态度、温和的语言稳定病人、家属的情绪。责任护士　耐心进行疾病知识宣教，使病人了解目前病情及疾病预后的重　实施早期干预，与常规护理进行对照，探讨预防肩手综合征发生　的有效方法。　１对象与方法　１．１　对象选择２０１０年１月一２Ｏ１１年３月在我科住院的脑卒　要性。帮助病人认识到不配合治疗和护理，不但会使自身病情　护理研究２０１２年７月第２６卷第７期下旬版（总第４０１期）　加重，而且整个家庭的生活和经济负担也会不堪重负，消除病人　负性情绪，保持良好的心态，积极配合治疗。同时，请治疗效果　好的病友现身说法，消除心理顾虑及抗拒心理，取得配合。　组别例数　治疗前　ＦＭＡ　治疗后　治疗前　治疗后　表１　两组病人治疗前后ＦＭＡ、ＡＤＬ　评分比较（　±ｓ）　分　１．２．２　良肢位摆放病人必须保持正确的姿势，预防肩手综合　征尤其要注意瘫痪侧上肢的正确位置，非常重要。①立位：注意　保护患侧肩关节，防止牵拉，正确使用护肩带。②坐位：不能使　患侧上肢垂吊，应保持病人胸前有支撑物，把患侧上肢放在轮椅　隔板或前面的桌子上，这样可使上肢舒适，并防止腕关节屈曲，　预防水肿发生。③仰卧位：头部尽量偏向患侧，患肩下面垫一软　３．１肩手综合征的发病原因　目前并不是很明确，一般认为其　出现与脑卒中早期不正确的运动损伤肩腕关节、破坏上肢体液　回流以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍致末梢血流增加有　枕，使患侧肩关节抬高、向前，与健侧肩关节处于同一水平。患　侧肘腕自然伸直，掌心向上，手指分开。④患侧卧位：将患侧上　肢前伸，避免肩关节受压和后缩，与仰卧位相同，使掌心向上，手　指分开。⑤健侧卧位：健侧肢体采取舒适位，胸前放一软枕，将　患侧上肢完全置于软枕上，手心向下，手指伸展。　１．２．３转移病人时采用正确方法　从床到轮椅的正确转移方　法＿４＿】：轮椅放在健侧，病人双手交叉放在护士双肩上，护士双手　通过病人腋下放在肩胛骨部位，双脚顶住病人膝部和足部，充分　向前牵拉躯干，使病人站起，再与病人身体重力相抵抗，旋转病　人躯干，让其坐下。返回病房，方法同上。转移时，一定要注意　使病人肩部充分向前。　１．２．４　被动活动　对病人进行患侧肩关节的被动运动，预防肩　手综合征的发生。协助病人取仰卧位，从扩大患侧腕关节活动　范围开始，手及指的被动活动动作轻柔，小范围活动，再做肩关　节前伸、内收和外展运动，同时拍打患肢伸肌。　１．２．５　教会病人自我锻炼　在病情稳定的情况下，尽早进行。　鼓励病人主动运动患侧上肢。如患肢肌力小于３级，用健侧肢　体协助患肢进行肩及手的活动。平卧位时，用健侧手将患侧上　肢上举过头，可促进静脉血液回流，预防水肿；坐位时，在患侧上　肢垫一软枕，保持舒适，用健侧手拇指、食指从患侧手指远端向　近端挤压，挤压至近端时停留２０　ｓ，每个患侧手指重复同样的动　作５次，每天５次或６次；责任护士督促病人每日进行训练，每　次训练完毕，将患侧肢体置于功能位。　１．２．６避免患肢输液　由于患肢活动障碍，穿刺成功后易于固　定，液体外渗的机会减少，而且使用患手输液不影响健侧肢体的　正常活动，因此家属及病人经常要求在患侧上肢输液。但选择　在患肢输液，会诱发和加重患肢水肿，是发生肩手综合征的原因　之一，且长时间输液制动，不利于患侧肢体进行功能训练。在干　预组的病人中，选择健侧肢体，使用静脉留置针穿刺。留置针易　固定，减少了穿刺次数，对病人浅表静脉的破坏减少，使用一段　时间后，家属和病人均满意。　】．２．７　防止患侧手外伤　病人偏瘫后跌倒／坠床的几率增加，　容易发生外伤，加之患侧感觉障碍，使用热水袋或接触温度高的　物品容易发生烫伤。护士加强病人的安全宣教，做好病人安全　管理，防止出现患侧手的任何外伤。　１．３统计学方法所有数据均经统计学处理，采用ｔ检验、卡　方检验。　２　结果　干预组发生肩手综合征病人２Ｏ例，占１４．８　；对照组１０２　例，占７５．０　，两组发生率比较差异有统计学意义（　。一２９．０９，　Ｐ＜０．０１）。两组治疗前后ＦＭＡ、ＡＤＩ　评分变化见表１。　３讨论　关　。在临床工作中发现，瘫痪侧肢位不当、长时间患侧手背输　液、患侧手外伤等，都会造成患侧肢体水肿、疼痛、关节活动范围　受限，这些危险因素可能发展成为肩手综合征，给病人带来极大　痛苦。　３．２正确采取偏瘫肢体良肢位是防治脑卒中后肩手综合征的　关键脑卒中病人瘫痪早期，肩关节周围的肌肉处于软瘫状态　而无法将肱骨头固定于肩胛盂内，造成肩关节半脱位。肩关节　半脱位是引起脑卒中后肩手综合征的主要危险因素¨６］。而卧床　体位不当致肩部受压，转移病人时牵提上肢及早期大范围的患　肢被动运动均可导致肩关节半脱位。良肢位摆放能使松弛的肩　关节相对稳固，使肱骨头不易向下或向侧方移动，并且在肢体保　持良肢位时垫高及抬高肢体，可促进静脉血液回流，防止血液淤　滞　］。脑卒中病人在卧床及坐位时，常常未注意到手臂长时间　地放在体侧，腕处于屈曲位，肩带后缩下沉及前臂内收内旋更增　加了腕的压力。腕关节屈曲受压使上肢静脉回流受阻使手腕及　前臂肿胀，尤其是手指及腕部。另外，手关节的过度牵拉可能引　起炎症反应，出现水肿和疼痛。输液时液体渗漏及手部小的意　外损伤也是造成肩手综合征原因　］。本研究结果显示，干预组　病人治疗４周后肩手综合征发生明显减少（Ｐ＜０．０１）；两组病　人治疗后ＦＭＡ、ＡＤＬ评分差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。由此　表明，对脑卒中偏瘫病人进行早期护理干预能有效减少或避免　肩手综合征的发生，有效改善关节活动度，对患侧上肢功能恢复　和日常生活能力的提高有明显效果。作为临床一线的护理人　员，应认识到肩手综合征的发生重在预防，防胜于治。医护人员　应积极落实各项防范和干预措施，减轻病人病痛和经济负担，提　高生活质量，使其早日重返家庭，回归社会。　参考文献：　［１］朱镛连．神经康复学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００１：５４３—５４４．　［２１胡维铭，王维治．神经内科主治医生７００问［Ｍ］．北京：中国协和医　科大学出版社，２００４：５１４．　［３］　中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管病诊断要点［Ｊ］．　中华神经科杂志，１９９６，４２（６）：２９．　［４］石云，宋振华，蔡冬雪．脑卒中后肩痛的康复训练［Ｊ］．云南医药，　２００５，２６（３）：２５５．　［５１　Ｐａｔｒｉｃｉａ　ＭＤ．Ｓｔｅｐｓ　ｔｏ　ｆｏｌｌｏｗ［Ｍ］．Ｈｏｎｇ　Ｋｏｎｇ：Ｓｐｒｉｎｇｅｒ—Ｖｅｒｌａｇ　Ｈｏｎｇ　Ｋｏｎｇ，１９９１：２０６—２１４．　［６］张建宏，范建中，彭楠，等．综合康复治疗脑卒中后肩手综合征的疗　效观察［Ｊ］．中华物理医学与康复杂志，２００５，２７（９）：５３７—５３９．　［７］　宫云珍，史永进．脑卒中后肩手综合征的护理干预［Ｊ］．护理实践与　研究，２００８，５（９）：１５—１６．　［８］张建宏．脑卒中后肩部问题［Ｊ］．中国临床康复，２００３，７（５）：７１２—　７１４．　作者简介　袁嫒，主管护师，本科，单位：７２１００８，陕西省宝鸡市中心医　院；张红娟、魏小利单位：７２１００８，陕西省宝鸡市中心医院。　（收稿日期：２０ｌ１—１２—３０；修回日期：２０１２—０６—１０）　（本文编辑苏琳）