工伤认定表(简易程序)-鹿城区人力资源和社会保障局

编号：简（201 ） 号

申请人 （单位） 经办人 姓名 受伤职工 姓 名 受伤职工 联系地址 职业、工种 或工作岗位 单位地址 电话 受伤职工 参保号 身份证 号码 性别 联系电话 建立劳动 关系时间 事故时间 医疗费用 总额（初算） 受伤部位 初诊时间 受伤经过（包括事故发生时间、场所、原因、受伤部位、在场人员、医院诊断结论等）： 用人单位经办人签名： 受伤职工意见： 以上情况属实，申请简易工伤认定。 受伤职工签名（按指印）： 用人单位申请意见： 以上情况属实，同意简易工伤认定。 （单位印章） 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

申请认定备案时间 年 月 日 受理时间 年 月 日 社会保险行政部门审查资料情况和受理意见： 符合工伤认定条件 经办人签名： 年 月 日 审核意见： 同意工伤认定 经办人签名： 年 月 日 工伤认定结论： 依据《工伤保险条例》第十四条第 项的规定，认定 （职工）为因工负伤。其受伤害部位和程度，经医疗机构诊断： 。 如对本决定不服， 可在本认定表送达之日起60日内向本级人民政府或上级社会保险行政部门申请行政复议； 也可以在三个月内向所辖人民法院提起行政诉讼。 （认定机关盖章） 年 月 日 备注：1.本表适用于事实清楚、权利义务明确的参保职工工伤认定； 2.本表一式四份，认定机关、企业、受伤职工、社保经办机构各一份。 温州市鹿城区人力资源和社会保障局印制