重症有机磷农药中毒急诊急救护理

医学￣ｉＬ－＂　ｊ实践２００６年第ｌ９卷第ｌＯ期Ｊ　Ｍｅｄ　Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ　Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．１０，Ｏｃｔ　２００６　补充。因此，应注意患儿的饮食调节，给喜欢吃且易消ｆ匕的　量，以便及时了解全身情况。（２）体位：患儿术后应予平卧　食物，一次不可吃太多，应采取少量多餐进食方法。还应注　位，患指予外固定制动（石膏托或小夹板），避免大幅度的变　意预防便秘及排便用力过猛。　换体位，减少翻动，避免患肢受压，患肢可适当抬高于心脏水　２．２．２防止血管痉挛：患儿断指再植术后易发生血管痉挛，　平１０ｃｍ左右，以利于静脉回流、减轻中胀和观察护理。嘱家　应做好防止血管发生痉挛的护理。（１）精神护理：儿童的手　属看护好患儿，不可乱动乱抓患指，尽量避免下床活动，以免　指血管细小薄嫩，吻合后容易形成血栓，加之精神受到创伤，　不慎损伤再植手指。（３）患指情况的观察：ｆｌ，ＪＬ，断指再植后，　显得紧张、恐惧，尤其打针、换药时的疼痛，更是哭。闹躁动，不　患指可能发生血循环危象、肿胀或感染，故应严密观察，及时　能配合，更容易诱发血管痉挛，故术后除了应用镇静药物以　发现及时处理，常可挽救垂危的断指。正常情况：患指皮肤　外，应予有效镇痛，以保持患儿安静。（２）解痉抗凝药的使　颜色与健指一致，指腹饱满，微肿，皮温约３３℃～３５℃之间，　用；术后常规静脉滴注低分子右旋糖酐、罂粟碱，冬眠１号肌　毛细血管充盈度１～２ｓ内恢复；动脉危象：患指苍白，指腹张　注。冬眠１号不但可以使患儿安静嗜睡，同时具有扩张血管　力低，皮温低，毛细血管反应迟缓，指端侧切Ｅｌ出血少或不出　的作用。年龄太小或不能配合的患儿尽量不用口服药，以防　血；静脉危象：患指紫暗，指腹张力高，皮温低，指端侧切Ｅｌ涌　引起恶心、呕吐　影响患指血运。（３）保暖：保持室温是ｆｌ，ＪＬ　出暗红色血，指背可见水泡。　断指再植术后重要的护理项目之一。室温应保持在２０℃～　２．３功能锻炼指导ｆｌ，ＪＬ，断手指再植后功能康复训练非常　２５　Ｃ，寒冷季节患指局部加用４０Ｗ灯照射保暖，烤灯距患指　重要。ｆｌ，ＪＬ，具有潜在的生长能力，肌腱、神经、骨骼损伤后能　３０ｃｍ，防止术后由于温度差异致血管痉挛，引起血循环危象。　获得良好的修复结果，以及由于年龄小，适应性及塑造性强，　（４）保持病室清洁、安静：保持室内空气流通，每日早晚开窗　容易使各部位发育良好，故再植后的手指可获得正常生长的　通风，嘱其家属及同病室病人不可吸烟，室内有禁烟标志，并　外形。只要患指不疼、不肿胀，可于再植术后３～４周左右进　说明吸烟对本病的危害，尤其是ｆｌ，ＪＬ，，免疫机制尚不完善，血　行患指的轻度伸曲活动，逐渐增加活动度。待骨骼愈合后，　管又细，香烟中的尼古丁更易引起血管痉挛。减少陪伴及探　家长可协助活动关节，给小皮球、橡皮筋等玩具，让其双手玩　视人员，有条件应安排住光线充足的单间。　耍，同时可进行伤手的捏、抓、握及分指、对指等活动，但在指　２．２．３密切观察病情变化：ｆｌ，ＪＬ，断指再植后病情变化快，应　神经尚未完全恢复之前，要保护患指，避免冷热致伤或碰伤。　耐心细致地观察，及时发现异常及时处理。（１）全身情况的　２．４出院指导（１）合理饮食，增加营养，提高机体抵抗力。　观察：密切观察生命体征的变化，定时测Ｔ、Ｐ、Ｒ，并详细记　（２）避免到人群聚集的场所，禁烟。（３）定期复查再植指体功　录，术后３ｄ内体温略高属正常术后反应，但３～５ｄ后，体温　能恢复情况。　仍高不降甚至上升往往提示感染，应及时向医师汇报，及时　收稿日期２００６—０３—１６　处理。同时观察有无恶心、呕吐、嗜睡及出血倾向等不良反　（编辑雪松）　应，如有异常应及早给以处理。必要时还应记录每小时尿　重症有机磷农药中毒急诊急救护理　张彩珍　江苏昆山第一人民医院急诊科２１５３００　摘要　目的：探讨重症有机磷农药中毒急诊急救的综合护理，寻求提高抢救成功的对策、降低死亡率。方法：回顾性　分析３２例重症有机磷农药中毒急诊救治的全程护理，采用常规护理和新型护理相结合，与临床医生紧密配合，对患　者进行急诊抢救。结果：３２例重症有机磷农药中毒病危原因依次为：呼衰（１００　）；肺水肿（８１．２５　）；脑水肿　（２１．８８　），急诊护理及医疗后，无１例死亡。结论：重症有机磷农药中毒死亡率高，发生呼吸衰竭的可能性１００　，彻　底洗胃、正确使用阿托品、合理使用复能剂、预防并及时处理并发症和辅助方法的恰当选用，尤其是呼吸机的高水平　应用．常规护理和新型护理相结合等综合处理，才能提高存活率。　关键词　重症有机磷农药中毒　急诊急救　护理　中图分类号：Ｒ４７３．５文献标识码：Ｂ文章编号：１００１—７５８５（２００６）１０—１２３２—０２　近二年该院急诊科通过多种方式的学习和临床实践，医　４２￣７５岁，平均年龄５８岁。女１１例，年龄２２￣６３岁，平均　疗和护理相结合，在重症有机磷中毒救治方面取得了极大的　年龄３７岁。　进展，对３２例重症有机磷农药中毒患者进行急诊救治时无１　１．２诊断标准　中毒分级参照《职业性有机磷农药的诊断　例死亡，现总结如下。　及处理原则》。　１　临床资料　－　１．３　临床表现３２例患者均呈典型的重度有机磷农药中　１．１一般资料３２例患者均经消化道中毒，男２１例，年龄　毒表现，瞳孔缩小、流涎、肌颤、全身湿冷、双肺满布湿罗音、　维普资讯 http://www.cqvip.com

医学理论与实践２００６年第１９卷第１Ｏ期Ｊ　Ｍｅｄ　Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ　Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．１０，Ｏｃｔ　２００６　昏迷状态、呼吸不规则。有肺水肿２６例；脑水肿７例；２２例　物精确、持续、恒定地输入体内。　呕吐咖啡色胃内容物及解柏油样大便；３例出现肉眼血尿；２　例无尿；２例肾功能损害其血ＢＵＮ达２７．６ｍｍｏｌ／Ｌ和　３４．７ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｒ２９７．５￣ｔｍｏｌ／Ｌ和５２１￣ｍｍｏｌ／Ｌ；发生心律失　常４例。　２护理治疗方法　２．２．４熟练掌握机械呼吸机辅助呼吸的操作及护理。一旦　出现呼吸障碍，及时行气管插管，辅助通气。重症有机磷中　毒死亡率高，致死的主要原因是呼吸衰竭＿４］。早期机械通气　治疗效果肯定，随着医护人员对呼吸机使用模式水平的提　高，其死亡率已逐渐下降。　３讨论　２．１一般护理治疗　彻底洗胃、导泻、灌肠。抢救重症有　机磷中毒，洗胃是关键措施之一，洗胃是否彻底直接影响抢　救成功率。并且根据有机磷有在胃中吸收后又重新分泌的　特性。近年有学者在常规洗胃后，留置小型胃管进行持续定　时的洗胃，对有机磷农药中毒者取得了较好的临床效果。大　急性有机磷中毒死亡的主要原因是呼吸衰竭，在各种原　因的死亡中占第１位。因此，及时有效地对抗有机磷所致呼　吸抑制是抢救成功的关键。早期诊断并尽早插管行机械通　气作为呼吸支持作用是积极的，据临床观察，发生呼衰的病　量补液、利尿，有脑水肿者给予甘露醇、白蛋白脱水，同时纠　正水电解质紊乱，纠正酸碱平衡，防治感染。心衰者予西地　兰、心律失常者给予抗心律失常药物治疗。（１）阿托品化抢　救有机磷中毒。严格掌握阿托品化分级标准，一级为阿托品　不足，应加大阿托品用量；二级已达阿托品化，应控制阿托品　用量；三级应注意阿托品中毒，将阿托品减量。急性重症有　机磷中毒抢救中，阿托品准确应用的观察非常重要，阿托品　化分级标准弥补了传统的观察方法的不足，在尽可能排除　并发症等外界因素的影响下，能较好地判断患者所处的病理　状态，指导阿托品用量＿１］。甘露醇联合阿托品抢救重症有机　磷中毒疗效明显大于单用阿托品＿２］。（２）激素。一般主张用　地塞米松ｌＯ￣２０ｍｇ静注。有助于增强机体的应激能力，改　善心肌中毒病理改变及传导，增强机体对阿托品的敏感性，　提高阿托品效应。激素通过抗炎、抗毒、抗过敏作用及调动　机体的抗毒能力可增强机体对阿托品的敏感性，提高阿托品　效应，提高救治成功率［３］。（３）输新鲜血或换血。输入的新　鲜血液中含有生理活性胆碱酯酶，可减少体内乙酰胆碱的积　聚而达到治疗的目的。呼吸功能维持对重症有机磷中毒者　有重要意义，因为呼吸衰竭往往出现在循环衰竭之前，除了　合理应用有机磷杀虫剂特效抗毒药逆转呼吸循环衰竭外，应　对昏迷病人及早气管插管进行机械通气，以便有效地维持循　环，同时辅助应用纳洛酮，改善呼吸。　２．２新型护理　除常规护理外，在抢救过程中应用护理新　技术和护理常规新改进可提高工作的效率和抢救的成功率。　２．２．１浅静脉套管针的应用。有机磷农药中毒患者昏迷之　前和达到阿托品化后均有不同程度的躁动，普通头皮静脉针　易滑出或刺破血管，反复穿刺增加了患者的痛苦及护理的工　作量，有时会延误给药时间，错失抢救时机。而套管针置于　血管中不易滑落，便于长时间留置，减少穿刺次数，有利于反　复静脉给药。　２．２．２气囊导尿管的应用。由于使用了大量阿托品，使膀　胱逼尿肌松弛导致尿潴留，需保留导尿。普通导尿管易于脱　落，反复插管会增加尿路损伤和感染的机会。因此在抢救重　度有机磷中毒时，最好使用气囊导尿管。　２．２．３微量泵的应用。患者迅速阿托品化后改为维持量，　需要调节单位时间内阿托品的用量。普通输液器的调节夹　难以控制，且随体位改变滴速Ⅱ土发生改变。用微量泵能使药　人若不能及时插管上机，大部分可进展到呼吸停止，导致死　亡。但必须严密观察副作用和护理防止并发症，如容量一压　力性肺损伤、对心血管抑制等问题。　纳洛酮能产生强有力的催醒和解除呼吸、循环的抑制作　用。有报道纳洛酮治疗的总有效率为９０　，效果优于洛贝　林、可拉明交替静脉推注，故在抢救重症有机磷中毒，解除呼　吸抑制，预防呼吸衰竭时，纳洛酮应为首选药物常规应用＿５］。　阿托品抢救的另一关键护理是须防止阿托品中毒出现　呼吸衰竭与血压下降．夕　周作用的翻转有出汗、呕吐、房室传　导阻滞，甚至出现肺水肿，若判断失误，继续加大投药，则有　致命危险，也须排除干扰和识别假象，如眼部被有机磷污染、　酸中毒时阿托品不易显效、在心肌缺氧的情况下，使用大剂　量阿托品，有诱发室颤的危险，故应同时给予有效的氧疗。　急性有机磷中毒病情复杂，病死率较高，其死亡的综合　因素较多，目前已知有机磷中毒可直接或间接引起各实质脏　器的一系列病理变化，造成组织器官损伤、功能损害，发生呼　吸衰竭的可能性１００　，彻底洗胃、正确使用阿托品、合理使　用复能剂、预防并及时处理并发症和辅助方法的恰当选用，　尤其是呼吸机的高水平应用等综合处理，才能提高存活率。　总之，在抢救重度有机磷农药中毒时，护理人员必须认　真观察患者病情变化，准确判断患者阿托品化的程度，在护　理中常规护理和新型护理相结合采用新技术，积极配合医师　诊疗，可提高抢救的效率和治疗的效果。　参考文献　１韩庆山．抢救重症有机磷中毒时阿托品的临床应用研究ＣＪＤ．医　师进修杂志，２００４，（２７）６：５０．　２林群力．甘露醇联合阿托品抢救重症有机磷中毒３５例［Ｊ］．医学　理论与实践，１９９８，１１（２）：６８—６９．　３刘来顺．激素佐治重症有机磷农药中毒的疗效ＣＪＤ．临床医学，　１９９６，１６（７）：３８—３９．　４王汉斌．急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治ＣＪＤ．中华　内科杂志，１９９９，６：３６５．　５张守岭，秦玉香．纳洛酮抢救重症有机磷中毒４Ｏ例ＣＪＤ．临沂医　学专科学校学报，２００２，４：３１５．　收稿日期２００６—０３—１４　（编辑雪松）