急性肾小球肾炎中医临床路径及中医诊疗方案 (2018年版)

路径说明：本路径适用于西医诊断为急性肾小球肾炎的儿科住院患者。 一、急性肾小球肾炎中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象

西医诊断：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10编码：N00+B95.5）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断

参照《诸福棠实用儿科学》（江载芳、申昆玲、沈颖主编，第8版，人民卫生出版社2015年出版）、《儿科学》（王卫平主编，第8版，人民卫生出版社出版）中急性肾小球肾炎章节拟定。 2.证候诊断

参考国家中医药管理局中医药标准化专题项目中华中医药学会制定的《急性肾小球肾炎诊疗指南》（ZYYXH/T96-2008）。 急性肾小球肾炎临床常见证型： 风水相搏证 湿热内侵证 阴虚邪恋证 气虚邪恋证

（三）治疗方案的选择

参考国家中医药管理局中医药标准化专题项目中华中医药学会制定的《急性肾小球肾炎诊疗指南》（ZYYXH/T96-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10编码：N00+B95.5）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为7~12天。 （五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合急性肾小球肾炎的患者。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，在不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.出现严重并发症如高血压脑病、严重循环充血、肺水肿等，不进入路径。 （六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主证如水肿、尿少、尿血，次证如发热汗出、喉核红肿、头身困重、腰酸盗汗、身倦乏力、纳食情况、面色及体力情况等以及舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目 1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规、补体、抗链球菌溶血菌素“O”滴度、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、ANA、C反应蛋白、血沉、24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相、腹部超声、胸片、心电图。 2.可选择的检查项目

感染性疾病筛查(支原体抗体、EB病毒抗体，乙肝/丙肝、HIV、梅毒、中段尿培养等)、RF、血型、ANCA、免疫球蛋白、心磷脂抗体、抗GBM抗体、超声心动图、肾活检肾组织病理检查。

（八）治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）风水相搏证：疏风宣肺、利水消肿。 （2）湿热内侵证：清热利湿、凉血止血。 （3）阴虚邪恋证：滋阴补肾、兼清余热。 （4）气虚邪恋证：健脾益气、兼化湿浊。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液 3.其他中医特色治疗 （1）针刺治疗 （2）耳针治疗 4.西药治疗 5.护理调摄

（九）出院标准 1.血压正常。

2.浮肿减轻，肉眼血尿消失。 3.肾功能改善。

4.无需继续住院治疗的并发症和/或合并症。 （十）变异及原因分析

1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.有严重肾外合并症或严重急性肾小球并发症，需要在住院期间处理。 3.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。

4.患者能逐渐恢复，但出现与治疗相关的并发症，需要住院期间处理。 5.因患者及家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

二、急性肾小球肾炎中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎(ICD-10：N00+B95.5) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：7～12天 实际住院日：_____天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □询问病史及体格检查 □西医诊断（病因、住院第2天 □上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗 住院第3～6天 □上级医师查房 □完成主任医住院第7～12 天 (出院日) □上级医师查房，评估一般情况及血压、尿病理解剖、病理生理诊断等） □中医诊断（病名和证型） □及时处理各种临床危重情况(如高血压，严重水、电解质、酸碱失衡等) □初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 □中医治疗 □完成首次病程记录及入院病历书写 □向患方交代病情 □签署各种必要的知情同意书 长期医嘱： □肾脏病护理常规 □Ⅰ级护理 □卧床休息 □低盐(每日0.5g)饮食 □记24小时出入液量 □中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 □其他中医特色疗法（□中药泡洗技术 □灸法 □穴位贴敷 □耳针） □西药 □利尿剂 □抗生素类 □降压药 临时医嘱： □急查肾功能和电解质 □血常规，尿常规、□完成主治医师查房记录 □确认检查结果并制定相应处理措施 □完成必要的相关科室会诊 □观察病情变化，及时与患方沟通 □对症支持治疗 □中医治疗 师查房记录 □继续对症支持治疗 □必要时肾脏穿刺 □必要时使用其他药物 □必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 □肾外合并症、并发症的治疗 □中医治疗 长期医嘱： □肾脏病护理常规 □Ⅱ级护理 □记24小时出入液量 □中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 □其他中医特色疗法（□中药泡洗技术 □灸法 □穴位贴敷 □耳针） □西药 □利尿剂 □抗生素类 □降压药 临时医嘱： □监测血常规、尿常规、量、尿色情况 □病情稳定后可出院 □完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □向患者交代出院后的注意事项 □出院后门诊复诊及药物指导 □如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □肾脏病护理常规 □Ⅰ级护理 □卧床休息 □低盐(每日0.5g)饮食 □记24h出入液量 □中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 □其他中医特色疗法（□中药泡洗技术 □灸法 □穴位贴敷 □耳针） □西药 □利尿剂 □抗生素类 □降压药 长期医嘱： □停长期医嘱 临时医嘱： □出院带药 □门诊随诊(儿科肾脏专科门诊) 大便常规 □肝肾功能、血糖、血脂、血沉、凝血功能、免疫指标、ANA、抗“O”定量检测、C反应蛋白 □24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 □感染性疾病筛查 □超声、胸片、心电图 □双肾超声检查 临时医嘱： □监测肾功能、电解质 □其他医嘱：检查感染相关指标 □可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超 电解质、肾功能 □其他特殊医嘱 □生命体征监测、出入量记录 □疾病进展教育 □治疗教育 □观察患者病情变化 □心理与生活护理 主 要 护 理 工 作 □入院宣教 □发放临床路径告知书 □生命体征监测、出入量记录 □根据医嘱指导患者完成相关检查 □饮食指导 □生命体征监测、出入量记录 □疾病进展教育 □治疗教育 □出院宣教 □指导患者办理出院手续 □院外药物使用指导 □指导患者门诊复诊 □无 □有，原因： 病 情 变 异 记 录 护 士 签 名 医 师 签 名 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因：

急性肾小球肾炎中医诊疗方案

（2018年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

参照《诸福棠实用儿科学》[1]（江载芳、申昆玲、沈颖主编，第8版，人民卫生出版社2015年出版）、《儿科学》[2]（王卫平主编，第8版，人民卫生出版社2013年出版）小儿急性肾小球肾炎诊断标准。

1.临床上有少尿、血尿、浮肿、高血压。

2.2周内血清补体C3下降，4~6周逐渐恢复正常。

3.伴随链球菌感染的证据，抗链球菌溶血菌素“O”滴度明显升高。 （二）证候诊断

参照国家中医药管理局中医药标准化专题项目中华中医药学会制定的《急性肾小球肾炎诊疗指南》[3]（ZYYXH/T96-2008）。

1.风水相搏证：水肿自眼睑和面部开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷，随手而起，尿少色赤，微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，口渴或不渴，鼻塞，咳嗽，气短，舌质淡、苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。

2.湿热内侵证：小便短赤，甚则尿血，水肿或轻或重，烦热口渴，口苦口黏，头身困重，倦怠乏力，恶心呕吐，脘闷纳差，大便黏滞不爽或便秘，常有近期疮毒史，舌质红、苔黄腻，脉滑数。

3.阴虚邪恋证：神倦乏力，头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复乳蛾红赤，镜下血尿持续不消，水肿消退，尿色赤，大便干结，舌红、苔少，脉细数。

4.气虚邪恋证：身倦乏力，面色萎黄少华，纳少便溏，自汗，易感冒，或见血尿持续不消，浮肿轻或无，舌淡红、苔白，脉缓弱。 二、治疗方法 （一）辨证论治 1.风水相搏证

治法：疏风宣肺、利水消肿

推荐方药：风寒偏重用麻黄汤合五苓散加减；风热偏重用麻黄连翘赤小豆汤合越婢加术汤加减。药物组成：麻黄、桂枝、连翘、苦杏仁、茯苓、白术、车前子（包煎）、陈皮、生姜皮、甘草。或具有同类功效的中成药。咳嗽气喘者，加葶苈子、紫苏子、射干；咽喉肿痛者，加山豆根、玄参、桔梗；骨节酸痛者，加羌活、防己；发热、汗出、口干、苔薄黄者，加金银花、黄芩；血压升高者，去麻黄，加浮萍、钩藤（后下）、牛膝、夏枯草；血尿者，加小蓟、大蓟、茜草、仙鹤草。 2.湿热内侵证

治法：清热利湿、凉血止血

推荐方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减。药物组成：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、生地黄、大蓟、小蓟、滑石（先煎）、淡竹叶、通草、蒲黄（包煎）、甘草。或具有同类功效的中成药。小便赤涩者，加白花蛇舌草、石韦、金钱；口苦、口黏者，加苍术、黄柏、黄连；皮肤湿疹者，加苦参、白鲜皮、地肤子；便秘者，加生大黄（后下）。 3.阴虚邪恋证

治法：滋阴补肾、兼清余热

推荐方药：知柏地黄丸合二至丸加减。药物组成：知母、黄柏、熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、牡丹皮、茯苓、墨旱莲、女贞子。或具有同类功效的中成药。血尿者，加仙鹤草、茜草；舌质暗红者，加三七、琥珀粉（冲服）；反复咽红或乳蛾肿大者，加玄参、山豆根、板蓝根。 4.气虚邪恋证

治法：健脾益气、兼化湿浊

推荐方药：参苓白术散加减。药物组成：党参、黄芪、茯苓、白术、白扁豆、陈皮、山药、砂仁（后下）、薏苡仁、甘草。或具有同类功效的中成药。血尿持续不消者，加三七、当归；舌质淡暗或有瘀点者，加丹参、桃仁、红花、泽兰；汗多者，加白芍、煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）；纳少者，加焦山楂、焦神曲；便溏者，加苍术、炮姜。 （二）其他中医特色疗法

参考国家中医药管理局中医药标准化专题项目中华中医药学会制定的《急性肾小球肾炎诊疗指南》（ZYYXH/T96-2008）[3]。以下中医医疗技术适用于所有证型。

1.针刺：主穴为水穴、水道、三焦俞、委中、阴陵泉。风水泛滥者，加肺俞、列缺、合谷；水湿浸渍者，加脾俞、足三里、三阴交；肾虚为主者，加灸肾俞、关元、足三里。

2.耳针：取穴肺、脾、肾、膀胱、三焦。毫针中等强度刺激，也可埋针或用王不留行贴压。 （三）西药治疗

根据病情、风险程度，给予必要的西医治疗，可参考《诸福棠实用儿科学》[1]（江载芳、申昆玲、沈颖主编，第8版，人民卫生出版社2015年出版）、《儿科学》[2]（王卫平主编，第8版，人民卫生出版社哪年出版？）急性肾小球肾炎的治疗。 （四）护理调摄要点

1.饮食调理：适宜使用清淡、易消化食物，少时多餐，不食用过咸、油腻食物；水肿甚者，限制水和盐的摄入，建议卧床休息，减少活动。

2.加强疾病常识宣教，正确认识疾病，适寒温，及时增添衣物，预防感染。 三、疗效评价 （一）评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[4]中药新药治疗肾炎的临床研究指导原则的疗效评价标准拟定。

1．中医证候疗效标准

临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%； 显效：中医临床症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少＜95%； 有效：中医临床症状、体征均有好转，30%≤证候积分减少＜70%；

无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。 2．疾病综合疗效评价标准

治愈：急性肾小球肾炎的临床症状消失，合并症完全恢复，尿化验接近正常，即尿蛋白≤0.2g/24h，尿红细胞≤3个/HP，肾功能正常。

好转：急性肾炎的症状消失，即水肿消失，血压正常，合并症好转。尿常规红细胞4~10个/HP，尿蛋白0.3~1.0g/24h，偶有颗粒管型，肾功能正常。 未愈：未达到好转标准。

恶化：原有急性肾炎临床表现仍存在或加重。如仍有高血压，蛋白尿、红细胞尿依旧或加剧，肾功能恶化。 （二）评价方法

1．急性肾小球肾炎中医证候积分表

表1 风水相搏证中医证候积分 主症 尿少 计分标准删除 无（0分） 无 轻（2分） 尿量略减少 镜下血尿，尿红细胞 ＜1+ 仅出现眼睑浮肿 有（2分） 中（4分） 尿量减少 镜下血尿，尿红细胞1+～2+ 眼睑及颜面部浮肿 重（6分） 尿量明显减少 肉眼血尿，尿红细胞≥3+ 全身浮肿 计分 血尿 无 浮肿 微恶风寒 发热 汗出 喉核红肿疼痛 口渴 鼻塞 咳嗽 舌淡苔薄白或薄黄 合计 无 无（0分） 计分标准删除 无（0分） 无 表2湿热内侵证中医证候积分 主症 尿少 轻（2分） 尿量略减少 镜下血尿，尿红细胞 ＜1+ 仅出现眼睑浮肿 中（4分） 尿量减少 镜下血尿，尿红细胞1+～2+ 眼睑及颜面部浮肿 重（6分） 尿量明显减少 肉眼血尿，尿红细胞≥3+ 全身浮肿 计分 血尿 无 浮肿 无 次症 烦热口渴 口苦口黏 头身困重 倦怠乏力 恶心呕吐 脘闷纳差 大便黏滞不爽或便秘 有近期疮毒史 舌红苔黄腻 合计 无（0分） 计分标准 无（0分） 无 有（2分） 表3阴虚邪恋证中医证候积分 主症 尿少 轻（2分） 尿量略减少 镜下血尿，尿红细胞 ＜1+ 仅出现眼睑浮肿 有（2分） 中（4分） 尿量减少 镜下血尿，尿红细胞1+～2+ 眼睑及颜面部浮肿 重（6分） 尿量明显减少 肉眼血尿，尿红细胞≥3+ 全身浮肿 计分 血尿 无 浮肿 次症 神疲乏力 头晕 手足心热 无 无（0分） 腰酸 盗汗 反复乳蛾红赤 大便干结 舌红苔少 合计 计分标准删除 无（0分） 无 表4气虚邪恋证中医证候积分 主症 尿少 轻（2分） 尿量略减少 镜下血尿，尿红细胞 ＜1+ 仅出现眼睑浮肿 有（2分） 中（4分） 尿量减少 镜下血尿，尿红细胞1+～2+ 眼睑及颜面部浮肿 重（6分） 尿量明显减少 肉眼血尿，尿红细胞≥3+ 全身浮肿 计分 血尿 无 浮肿 次症 身倦乏力 面色萎黄少华 纳少 便溏 自汗 易感冒 舌淡红苔白 合计 无 无（0分） 2．中医证候积分疗效评定标准 证候积分率=（治疗前证候积分-治疗后证候积分）/治疗前积分×100%。 3.实验室检查指标

包括尿液分析、尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白、肾功能检测等。 4.根据患者入院与出院当天病情,按照疗效标准进行疗效评价。 四、参考文献

[1]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013. [2]王卫平.儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013.

[3]中华中医药学会.急性肾小球肾炎诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(9):128-129. [4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:156-162.