学生心理健康状况登记表

班 级 班主任 班 长 本班 学生 心理 动向 最近 发生 问题 序号 特别 关注 对象 姓名 性别 主要情况及表示 备注：

1． 各班班主任于

3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学

导处心理健康教育与咨询中心。

2． 若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨

询中心联系。

3． 填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。

《学生心理健康状况登记表》填写指引

一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。 二、“本班学生心理动向”

1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；

2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；

3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法； 4.其他。

三、“最近发生问题”

1. 填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。

2. 本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。 四、“特别关注对象”

1.因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。

2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。

3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。 4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。

5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。

6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。

7.适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。

8.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。 9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。

10.因其他各种问题，如家庭和睦睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，

出现心理、行为异常的学生。