工程报验申请表
项目名称：波密县寺庙饮水安全工程 合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04 致：四川江阳工程项目管理有限公司 我单位已完成了 古乡巴卡寺 蓄水池 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收 。 附件： 1、基础开挖单元工程质量评定表； 2、C20混凝土单元工程质量评定表； 3、C20基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表: 4、C20混凝土模板工序质量评定表； 5、C20混凝土钢筋工序质量评定表； 6、C20混凝土浇筑工序质量评定表； 7、C15混凝土单元工程质量评定表； 8、C15基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表 9、C15混凝土模板工序质量评定表； 10、C15混凝土浇筑工序质量评定表； 11、填筑单元工程质量评定表； 承包单位：西藏恒欣建设工程有限公司 项目负责人： 日 期： 年 月 日 审查意见： 监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司 监理工程师： 日 期： 年 月 日
CB17 混凝土浇筑开仓报审表
（ 恒欣 [ 2015 ]开仓 01 号）
合同名称：波密县寺庙饮水安全工程 合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04
致：四川江阳工程项目管理有限公司 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。 单位工程名称 单元工程名称 主要工序 备料情况 申 报 意 见 基面清理 钢筋绑扎 模板支立 细部结构 混凝土系统准备 附： 承 包 人：西藏恒欣建设工程有限公司 项目经理： 日 期： 年 月 日 （审批意见） 监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。
波密县寺庙饮水安全工程 蓄水池工程 分部工程名称 单元工程编码 具备情况 材料齐备 基面清理已达到要求 古乡巴卡寺 钢筋数量、型号、位置间距均符合设计要求 模板架设完毕 已处理 已准备就绪
表1.4 软基和岸坡开挖单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 4 6 7 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检测结果 有结构要求或有配筋 无结构要求或无配筋 检 查 项 目 地基清理和处理 △取样检验 岸坡清理和处理 岩石岸坡清理坡度 截水槽地基处理 △截水槽（墙）基岩面坡度 检测项目 设计值 波密县寺庙饮水安全工程 古乡巴卡寺 单元工程量 施工单位 检验日期 19.8m 西藏恒欣建设工程有限公司 3蓄水池工程C20砼 年 月 日 检 验 记 录 / / / / 质 量 标 准 无树根、草皮、乱石、坟墓、水井泉眼已处理，地质符合设计 符合设计要求 无树根、草皮、乱石。有害裂隙及洞穴已处理 符合设计要求 符合设计要求 泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水 符合设计要求 允许偏差 （㎝） +20，-10 +30，-20 +40，-30 +50，-30 +20，-10 20 +20，0 +30，0 +40，0 +40，0 +20，-0 15 / / / / / / 实测值 5 △粘土、湿陷性黄土清理坡度 合格数 （点） 合格率 （%） 坑（槽）长宽 5 m以内 5～10 m 10～15m 15m以上 / / / 坑（槽）底部标高 垂直或斜面平整度 坑（槽）长宽 5m以内 5～10m 10～15m 15m以上 坑（槽）底部标高 垂直或斜面平整度 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级 年 月 日 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标 准。检测项目实测点合格率 % 施工单位 年 月 日
建设（监理） 单位
混凝土单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 4 5 波密县寺庙饮水安全工程 古乡巴卡寺 单元工程量 施工单位 检验日期 4.6m 西藏恒欣建设工程有限公司 工序质量等级 3蓄水池工程C20砼 工 序 名 称 基础面或混凝土施工缝处理 模板 △钢筋 止水、伸缩缝和排水管安装 △混凝土浇筑 评定意见 / 单元工程质量等级 要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。 施工 单位 监理单位 建设 单位
基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 （1） （2） 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 施工单位 检验日期 4.6m 3古乡巴卡寺 蓄水池工程C20砼 检查项目 基础岩面 △建基面 △地表水和地下水 西藏恒欣建设工程有限公司 年 月 日 检 验 记 录 质量标准 无松动岩块 妥善引排或封堵 / / （3） 2 （1） 岩面清洗 混凝土施工缝 △表面处理 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 / 无乳皮、成毛面 / （2） 混凝土表面清洗 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 / 3 （1） （2） （3） 软基面 △建基面 预留保护层已挖除，地质符合设计要求 垫层铺填 基础面清理 评定意见 单元工程质量等级 符合设计要求 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准 施工单位 监理单位
混凝土模板工序质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 施工单位 检验日期 质量标准 4.6m 3古乡巴卡寺 蓄水池工程C20砼 检查项目 西藏恒欣建设工程有限公司 检验记录 实 测 值（单位：1~3项mm;5项m） 合格数(点) △稳定性、刚度和强度 符合设计要求（支撑牢固，稳定） 模板表面 光洁、无污物、接缝严密 设允许偏差（mm） 外露表面 钢模 2 木模 3 隐蔽内面 项次 检测项目 计值 合格率（%） 1 模板平整度：相邻两板面高差 局部不平（用2m直尺检查） 板面缝隙 结构物边线与设计边线 结构物水平断面内部尺寸 承重模板标高 预留孔、洞尺寸位置 5 2 3 4 5 6 7 2 1 10 5 2 10 2 15 ±20 ±5 ±10 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，其它检测项目总检测点合格率为 % 施工 单位 监理单位 建设 单位
水利水电工程
表1.5-3 混凝土钢筋工序质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 古乡巴卡寺 单元工程量 施工单位 检验日期 质量标准 0.23T 西藏恒欣建设工程有限公司 年 月 日 检 验 记 录 实 测 值 合格合格数 率 （点） （%） 续表1.5-3
单元工程名称、部位 蓄水池工程 项次 1 2 3 项次 2 点 焊 及 3 电 弧焊 1 检查项目 △钢筋的数量、规格尺寸、符合设计图纸 安装位置 焊缝表面和焊缝中 △脱焊点和漏焊点 检测项目 设计 值 不允许有裂缝 无 允许偏 差（㎜） 0.5d 4度 -0.5d -0.05d -0.1d 0.05d 不大于1 不大于2个 不大于3 ≤20%且不集中 符合设 计图纸 -0.05 设计值 帮条对焊接头中心的纵向偏移差 接头处钢筋轴线的曲折 △ 焊缝 长度 高度 宽度 咬边深度 表面在2d长度气孔上 夹渣 气孔、夹渣直径 4 缺扣、松扣 △ 绑 弯钩朝上正确 扎 搭接长度
项次 对 焊 5 及 熔 槽焊 检测项目 设计 值 允许偏 差（㎜） 0.15d 0.10d 0.1d 不大于2 不大于1.5d，3个 实 测 值 合格数 合格（点） 率（%） △焊接接头根部未焊透深度 ф25～40㎜钢筋 ф40～70㎜钢筋 接头处钢筋中心线的位移 焊缝表面（长为2d）和焊缝截面上蜂窝、气孔、非金属杂质 6 7 钢筋长度方向的偏差 同一排受力钢筋柱及梁 间距的局部偏差 板、墙 ±1/2净保护层厚 ±0.5d ±0.1间距 8 9 10 11 同一排中分布钢筋间距的偏差 双排钢筋，其排与排间距的局部偏差 梁与柱中钢箍间距的偏差 保护层厚度的局部偏差 ±0.1间距 ±0.1间距 0.1箍筋间距 ±1/4净 保护层厚 检测结果 评定意见 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 工序质量等级 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施 工 单 位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日
混凝土浇筑工序质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 检 查 项 目 砂浆铺筑 △入仓混凝土料 波密县寺庙饮水安全工程 古乡巴卡寺 单元工程量 施工单位 检验日期 合 格 检验记录 4.6m 西藏恒欣建设工程有限公司 3蓄水池工程C20砼 优 良 无漏铺 无不合格料入仓 厚度不大于50cm，铺设均质 量 标 准 厚度不大于3cm、均匀平整、厚度不大于3cm，局部稍差 少量不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求 匀，分层清楚，无骨料集中现象 垂直插入下层5cm，有次序，无漏振 符合要求，无初疑现象 无外部水流入，泌水排除及时 保护好，符合要求 混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象 符合设计规定 无 无 局部稍差 3 △平仓分层 4 △混凝土振捣 无架空和漏振 上游迎水面15m以内无初凝现象，其 5 △铺料间歇时间 他部们初疑累计面积不超过1%并经处理合格 无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时。 有少量位移，但不影响使用。 混凝土表面保持湿润，但局部短时间有干湿现象 局部稍超出规定，但累计面积不超过0.5% 少量麻面，但累计面积不超过0.5% 轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大料径，已按要求处理。 6 7 8 9 10 11 积水和泌水 插筋、管路等埋设件保护 混凝土养护 △有表面平整要求的部位 麻面 蜂窝狗洞 12 13 14 15 △露筋 碰损掉角 表面裂缝 △深层及贯穿裂缝 无 无 无 无 无主筋外露，箍、副筋个别微少量，已按要求处理 重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理。 有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处理。 无 评 定 意 见 工序质量等级 要检查（测）项目全部符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符 合 标准。 施工单位 监理单位 建设单位
CB17 混凝土浇筑开仓报审表
（ 恒欣 [ 2015 ]开仓 02 号）
合同名称：波密县寺庙饮水安全工程 合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04
致：四川江阳工程项目管理有限公司 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。 单位工程名称 单元工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 蓄水池工程 分部工程名称 单元工程编码 具备情况 材料齐备 基面清理已达到要求 / 模板架设完毕 已处理 已准备就绪 古乡巴卡寺 主要工序 备料情况 申 报 意 见 基面清理 钢筋绑扎 模板支立 细部结构 混凝土系统准备 附： 承 包 人：西藏恒欣建设工程有限公司 项目经理： 日 期： 年 月 日 （审批意见） 监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。
混凝土单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 4 5 波密县寺庙饮水安全工程 古乡巴卡寺 单元工程量 施工单位 检验日期 1.41m3 西藏恒欣建设工程有限公司 工序质量等级 蓄水池工程C15砼 工 序 名 称 基础面或混凝土施工缝处理 模板 △钢筋 止水、伸缩缝和排水管安装 △混凝土浇筑 评定意见 / / 单元工程质量等级 要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。 施工 单位 监理单位 建设 单位
基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 （1） （2） 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 施工单位 检验日期 质量标准 1.41m3 西藏恒欣建设工程有限公司 古乡巴卡寺 蓄水池工程C15砼 检查项目 基础岩面 △建基面 △地表水和地下水 年 月 日 检 验 记 录 无松动岩块 妥善引排或封堵 / / （3） 2 （1） 岩面清洗 混凝土施工缝 △表面处理 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 / 无乳皮、成毛面 / （2） 混凝土表面清洗 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 / 3 （1） （2） （3） 软基面 △建基面 预留保护层已挖除，地质符合设计要求 垫层铺填 基础面清理 评定意见 单元工程质量等级 符合设计要求 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准 施工单位 监理单位
混凝土模板工序质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 施工单位 检验日期 质量标准 1.41m3 西藏恒欣建设工程有限公司 古乡巴卡寺 蓄水池工程C15砼 检查项目 检验记录 实 测 值（单位：1~3项mm;5项m） 合格数(点) △稳定性、刚度和强度 符合设计要求（支撑牢固，稳定） 模板表面 光洁、无污物、接缝严密 设允许偏差（mm） 外露表面 钢模 2 木模 3 隐蔽内面 项次 检测项目 计值 合格率（%） 1 模板平整度：相邻两板面高差 局部不平（用2m直尺检查） 板面缝隙 结构物边线与设计边线 结构物水平断面内部尺寸 承重模板标高 预留孔、洞尺寸位置 5 2 3 4 5 6 7 2 1 10 5 2 10 2 15 ±20 ±5 ±10 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，其它检测项目总检测点合格率为 % 施工 单位 监理单位 建设 单位
混凝土浇筑工序质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 检 查 项 目 砂浆铺筑 △入仓混凝土料 波密县寺庙饮水安全工程 古乡巴卡寺 单元工程量 施工单位 检验日期 合 格 检验记录 1.41m3 西藏恒欣建设工程有限公司 蓄水池工程C15砼 优 良 无漏铺 无不合格料入仓 厚度不大于50cm，铺设均质 量 标 准 厚度不大于3cm、均匀平整、厚度不大于3cm，局部稍差 少量不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求 匀，分层清楚，无骨料集中现象 垂直插入下层5cm，有次序，无漏振 符合要求，无初疑现象 无外部水流入，泌水排除及时 保护好，符合要求 混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象 符合设计规定 无 无 局部稍差 3 △平仓分层 4 △混凝土振捣 无架空和漏振 上游迎水面15m以内无初凝现象，其 5 △铺料间歇时间 他部们初疑累计面积不超过1%并经处理合格 无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时。 有少量位移，但不影响使用。 混凝土表面保持湿润，但局部短时间有干湿现象 局部稍超出规定，但累计面积不超过0.5% 少量麻面，但累计面积不超过0.5% 轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大料径，已按要求处理。 6 7 8 9 10 11 积水和泌水 插筋、管路等埋设件保护 混凝土养护 △有表面平整要求的部位 麻面 蜂窝狗洞 12 13 14 15 △露筋 碰损掉角 表面裂缝 △深层及贯穿裂缝 无 无 无 无 无主筋外露，箍、副筋个别微少量，已按要求处理 重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理。 有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处理。 无 评 定 意 见 工序质量等级 要检查（测）项目全部符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。 施工单位 监理单位 建设单位
填筑单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名蓄水池工程 称、部位 项次 测项目 项目名称 上堤土料土质、 含水率 土块粒径 质量标准 无不合格土，含水率适中 根据压实机具，土块限制在10 ㎝以内 / 总测点数 砂质土堤堤坡堤人工、机械运土碾压筑堤允许偏顶宽度或厚度 差：-3㎝；吹填筑堤允许偏差：-5㎝ △压实指标 施工单位自评意见 检查项目达到质量标准，铺料厚度、合格率 %，压实合格 率 % 设计干密度不小于 6 t/m 质量等级 3波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 检验日期 评定日期 16.83m 3 古乡巴卡寺 年 月 日 年 月 日 检验结果 评定 合格率 合格率 / 合格率 核定质量等级 作业段划分、机械作业不小于100m，人工作搭接 业不小于50m，搭接无界沟 碾压作业程序 铺料厚度 测项 碾压机械行走平行于堤轴线，碾迹及搭接碾压符合要求 允许偏差：0～-5㎝ 合格点数 合格点数 / 合格点数 总测点数 / 总测点数 监理单位复核意见 施 工 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位
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