居民满意度调查表

第一篇：居民满意度调查表

居民满意度调查表 尊敬的居民：您好！

受金银滩卫生院委托，我们正在对您所在辖区的村卫生室提供的2012年度基本公共卫生服务情况进行居民知晓率调查。我们将就该单位为您服务的有关内容做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的知晓程度，做出您的选择。谢谢您的参与！

金银滩镇中心卫生院2012年月日 被调查的基本公共卫生服务机构：__________________

接受调查的居民家庭住址：_______居委会（村）_______ 队 接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目：___________________ 调查员：____________ 调查日期：__________________

以下接受调查的居民填写

您的姓名：_________您的性别：___________您的年龄：____________您的文化程度：_____您的联系方式：_________________________

请注意：回答每个问题时，只可选一个答案，请在合适的选项中填“√”。调查问题

1．您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是满意基本满意不满意

2.正常成年人空腹血糖值应为：（1）3.9～6.1mmol/L（2）5.0～10mmol/L（3）不清楚

3.给孩子打预防针能够预防哪类疾病？（1）传染病（2）慢性病（3）不清楚

4.35岁以上第一次前来就诊的患者可免费测量血压吗？（1）是（2）不是（3）不清楚

5.您一年在该单位接受健康教育的次数大概几次？（1）20次（2）30次以上（3）不清楚

6.多少岁以上老年人每年可进行一次免费健康体检？（1）60岁（2）65岁（3）不清楚

7.我省的基本公共卫生服务项目从哪一年开始？（1）2009年（2）2010年（3）不清楚

8.预防儿童结核病的卡介苗收费吗？（1）收费（2）不收费（3）不清楚

9.儿童接种后应在现场留观多长时间？（1）30分钟（2）3小时（3）不清楚

10.蚊子可以传播哪种疾病？（1）霍乱（2）疟疾（3）不清楚 11.您知道2012年的“六免一救助”政策吗？（1）知道（2）不知道

您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是 满意基本满意不满意

第二篇：基本公共卫生服务居民满意度调查表

基本公共卫生服务居民满意度调查表 被调查者:(1)少年儿童(2)成年人(3)老年人

调查时间:年月日

得分(满分100分)__________分（答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D)上打√）

一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作? A、不知道B、知道

二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗? A、非常方便B、方便C、一般D、不方便

三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗? A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗? A、非常满意B、满意C、一般D、不满意 五、你接受过何种健康教育? A、获得过健康宣传资料 B、观看过健康知识影像资料

C、参加过公众健康咨询活动

D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导

六、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?

A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗 B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗 C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗 D、流感疫苗

七、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？ A、社区传染疫情要有效监测和及时报告

B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。

C、发现传染病患者直接送到医院 D、以上都是

八、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？ A、新生儿访视服务2次

B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次 C、获得体格检查和生长发育监测及评价

D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治

等健康指导

九、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？

A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访 B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访 C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访

D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务 十、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么

服务吗？

A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检

B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指

导

C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检

十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？

A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案

B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员 C、看住患者不让出门 D、以上都是

第三篇：基本公共卫生服务居民满意度调查表

基本公共卫生服务居民满意度调查问卷 被调查单位: 被调查者:(1)少年儿童(2)成年人 (3)老年人 调查时间: ****年**月**日

答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D)上打√对号 得分(满分100分)__________分

一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作? A、不知道 B、知道 二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗? A、非常方便

B、方便 C、一般 D、不方便

三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?

A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意

四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗? A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意

五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?

A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民 B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群 C、为不健康的人建档案 D、以上都是

六、你接受过何种健康教育? A、获得过健康宣传资料 B、观看过健康知识影像资料 C、参加过公众健康咨询活动

D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导

七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?

A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗 B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗 C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗 D、流感疫苗

八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？ A、社区传染疫情要有效监测和及时报告

B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转

诊、随访和健康管理。

C、发现传染病患者直接送到医院 D、以上都是

九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？ A、新生儿访视服务2次

B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次 C、获得体格检查和生长发育监测及评价

D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导

十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？

A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访 B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访 C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访

D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务 十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？

A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预

B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况

C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预 D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导

十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？

A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检

B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导

C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检

十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？

A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案 B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员 C、看住患者不让出门 D、以上都是

第四篇：基本公共卫生服务居民满意度调查表

基本公共卫生服务居民满意度调查表

一、您是否知道国家实施基本公共卫生服务项目工作及其基本内容? A、不知道 B、知道 C、不完全知道 D、完全知道

二、您觉得在社区卫生服务中心接受服务方便吗? A、非常方便 B、方便 C、一般 D、不方便

三、您对社区卫生服务中心（服务团队）服务态度满意吗? A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意

四、您对社区卫生服务中心服务价格满意吗? A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意

五、您知道社区卫生服务中心要给什么样的居民建立健康档案吗? A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民 B、尤其是0-6岁儿童,孕产妇,老年人,慢性病人等重点人群 C、为重性精神病人建立档案 D、以上都是

六、您接受过健康教育吗? A、接受过 B、没有 C、不知道 D、知道有，但从没参加过

七、您在社区卫生服务中心就诊是否接受过健康指导？

A、接受过 B、没有 C、不知道有这项服务 D、指导过，但我没有做到

八、您知道社区卫生服务中心对老年人提供保健服务有哪些？ A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检、健康咨询和干预，以及中医体质辨识并进行相应的中医药保健服务指导

B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮酒，慢性病常见症状和既往所患疾病的治疗及目前用药等情况

C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应的药物和行为干预 D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导

九、您知道高血压和2型糖尿病患者应享受社区卫生服务中心的什么服务吗？

A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检

B、35岁及以上高血压患者获得有针对性的健康教育和生活方式指导 C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检

D、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导

十、您对社区卫生服务的总体满意度如何？ A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 为提高社区卫生服务工作您还有哪些建议： 第五篇：社区卫生服务中心居民满意度调查表1

楚办社区卫生服务中心居民满意度调查表

被调查者：①成年人--------------②老年人------------------调查时间 ： 年 月 日

答卷说明：将您知道的选项在(A B C D)上打√对号 得分（满分100分）： 分

一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作？(A B)A不知道 B知道

二、您觉得在该社区卫生服务中心接受服务方便吗?(A B C D)A很方便 B方便 C一般 D不方便

三、您对该社区卫生服务中心服务态度满意吗？(A B C D)A非常满意 B满意 C一般 D不满意

四、您对该社区卫生服务中心服务价格满意吗？(A B C D)A非常

满意 B满意 C一般 D不满意

五、您知道社区卫生服务中心要为什么样的居民建健康档案吗？(A B C D)A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民

B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。C、为不健康的人建档案 D、以上都是

六、您接受过何种健康教育？(A B C D)A、获得过健康宣传资料 B、观看过健康知识影像资料 C、参加过公众健康咨询活动

D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导

七、您知道社区卫生服务中心为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些？(A B C D)

A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。 B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗 C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。D、流感疫苗

九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？(A B C D)A、新生儿访视服务2次

B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。C、获得体格检查和生长发育监测及评价

D、开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

十、您知道社区卫生服务中心对孕产妇提供的保健服务有哪些？(A B C D)A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访。B、孕16-20周、21-24周各进行1次产前随访。C、孕25-26周、37-40周各进行一次产前随访。

D、还可享受一般体格检查、孕期营养及心理指导等孕期保健服务。 十一、您知道社区卫生服务中心对老年人提供的保健服务有哪些？(A B C D)A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检、健康咨询指导和干预。

B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

C、体格检查及辅助检查；告知居民健康体检结果并进行相应干预。 D、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

十二、您知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心的什么服务吗？(A B C)A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面健康检查。

B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导 C、对确诊的2型糖尿病患者，每年获得至少4次的面对面随访；每年至少1次较全面的健康检查。