留置胃管及胃肠减压技术

留置胃管及胃肠减压技术

程序 仪表 (2分） 序号 1 着装整洁、仪表符合要求 1、年龄、病情、生命体征、置管目的、心理需求、意识和合作能力、 耐受程度、过敏史等 1 患者 2、需要管饲者，评估营养状态 3、不能进食的原因有无口腔疾患、吞咽困难 口述：近期有消化道出血史、食管静脉曲张、食管阻塞、极度衰弱及 有心脏病史者应慎用 评估 （9分） 2 操作 部位 有无鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔炎症、阻塞、脑脑脊液漏或其他不宜 插管疾患等 1、留置鼻胃管目的、方法、可能出现的不适，减轻不适的方法等 2、留置鼻胃管后的护理配合及注意事项 3 患者 告知 留置胃管目的： 1.经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。 2.对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。 安静、整洁、温湿度适宜、光线充足 洗手、戴口罩 车上层：治疗盘内置一次性胃管包1个（内有胃管1根、液状石腊油棉球）、无菌包（内有纱布2块、压舌板1个、镊子1把）、治疗碗（内盛生理盐水，以纱布遮盖）、另一治疗碗内有纱布数块、胃肠减压器、50ml注射器1具、治疗巾2块、胶布、棉签、75%酒精、弯盘、治疗盘外放一次性手套、治疗单、快速手消毒液、手电筒、听诊器、剪刀、锐器盒。必要时备石蜡油 车下层：医用废物收集袋、生活废物收集袋 卧位舒适 如有佩戴假牙、眼镜者协助取下妥善放置 将用物携至床旁，使用正确方法查对（至少同时使用两种患者身份识别方式） 解释本次操作目的及配合方法 2 操作 过程 （67分） 3 告知 操作过程中可能出现恶心、呕吐或鼻粘膜损伤 及时反映自己的感觉及不适 体位 置管前准备 根据病情协助患者取合适体位 铺治疗巾于患者颌下及胸前 使用手电筒检查鼻孔并清洁,用75%酒精擦拭鼻头以去除油脂 备好胶布置于易取之处 步 骤 分值 2 1 1 1 1 1 2 备 注 1.评估方法不正确视同未做 2.管饲者，评估食物的性状、量、温度 3.指导患者深呼吸及吞咽的技巧 1 4 1 环境 护士 1 2 根据评估的结果选择大小、质地适当的鼻胃管 用物缺一项减0.5分 (口述) 清醒患者自述、昏迷患者与家属进行确认后再核对 操作前准2 备 （9分） 3 物品 6 患者 0.5 0.5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 核对 坐位、半坐位、仰卧位、侧卧位 若有鼻腔疾患，应选择健侧 4 5 置鼻 胃管 摸剑突作标记 检查并打开无菌包，一次性胃管包、50ml注射器 用50ml注射器抽吸适量空气注入胃管，检查胃管是否通畅 测量耳垂至鼻尖、鼻尖至剑突的距离，看明刻度做标记 口述：一般成人为45-55cm 夹石蜡油放于纱布内，润滑胃管前端，润滑后，棉球取出放置弯盘内，保留纱布 一手持纱布托胃管，一手持镊子夹住胃管前端沿选定鼻孔轻轻插入 当胃管通过咽部（14cm-16cm）时，嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管送入胃内，直至所需长度（如为胃肠引流则插入胃管至最佳引流位置） 清醒 边操作边口述：如插入不畅时应检查胃管是否盘在口腔中 患者 边操作边口述：如出现恶心应暂停片刻，嘱患者做深呼吸或吞咽动作，随后迅速将胃管插入。 口述：如出现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况可能误入气管，应立即拔出，休息片刻后再插 昏迷 边操作边口述：应先将头后仰，当胃管插入约15cm时，左手患者 托起患者头部，使其下颌靠近胸骨柄，同时将胃管插入 当插入所需长度后，检查胃管在胃内： 边口述边操作：方法一：注射器抽吸胃液，有胃液吸出 1 1 1 2 1 1 插管时关闭胃管末端 告知患者配合方法 5 1 1 1 5 2 2 2 2 4 6 检查 边口述边操作：方法二：从胃管末端注入空气，同时听诊胃部有气过水声 固定 边口述边操作：方法三：将胃管末端置入水碗内无气泡逸出 确认胃管在胃内后，关闭胃管末端，用鼻贴形胶布固定胃管于鼻翼(可根据病人情况加强固定：如使用棉线或透明敷贴) 打开一次性胃肠减压器外包装，打开侧孔，将弹簧压下，驱除空气后关闭侧孔，检查减压器有无漏气。 连接胃肠减压装置 将驱除空气后一次性胃肠减压器接头端与胃管末端连接，减压器置于妥善处。 观察引流是否通畅，有无胃内容物流出及引流液的颜色、量、性质 妥善固定胃管和引流管。 正确粘贴胃管标识、胃肠减压引流管标识 胃管标识位于距胃管尾端10cm处（约一拳），胃肠减压引流管标识位于引流管距胃肠减压器入口10cm处。 用正确方法再次核对 整理患者床单元，协助患者取舒适卧位 固定牢固、美观 保持整个胃肠引流系统连接紧密 标识位置不正确不得分 核对方法不正确扣2分 2 7 1 1 2 1 8 核对、指导患者在胃肠减压期间要禁食禁饮，并保持口腔清洁，避免胃管位沟通 置上下移动或衔接处脱落，避免引流管受压、扭曲、折叠、脱落或意外拔管。下床时要妥善固定胃肠减压器，咳嗽或打喷嚏时要注意扶住胃管，胃部或食管手术者胃管脱出后不可自行插入，应告知医护人员进行处理 置管后处用物分类处理 护士洗手 2 9 1 1 理 记录：插管时间、胃管置入的长度、置管过程中患者的具体反应、特殊的处理，及引流液的量、色、性质，并记录24小时引流液的总量、签全名 口述： 置管期间的护理要点：（1）每日口腔护理2次，以保持口腔清洁；（2）及时倾倒胃肠减压器内引流液，倾倒时注意夹闭胃管；（3）保持胃管通畅，胃肠减压器内持续呈负压状态；（4）对有上消化道出血史的病人应密切注意，如发现有鲜红血液，应暂停吸引，及时报告医生处理。（5）如医嘱指定从胃管内注入药物时，需将胃管夹住，暂停减压1小时，以免药物被吸出。 再次核对 说明拔管原因，取得合作 铺治疗巾于下颌及胸前，置弯盘于治疗巾上靠近下颌，去除胶布 带一次性手套，将胃肠减压器与胃管分离，一手持纱布，一手将胃管缠绕顺势拔出，边拔边擦拭胃管，至咽部时（口述：嘱患者屏气，迅速拔出，避免管内液体滴入气管），迅速拔出。 脱去手套,将胃管包裹于手套内，放入弯盘中，用纱布清洁鼻周 1 2 2 1 1 3 10 拔管 2 2 1 2 1 1 对于留置胃管时间较长的患者，在拔管前应先协助患者饮少量温水或在置管鼻腔滴注少量石蜡油，防止损伤鼻腔、食道黏膜。 11 1 操作后处理 2 （5分） 操作后 核对 整理床单元，协助患者取舒适卧位 洗手 记录：拔管时间、拔管过程中患者的反应以及相应的处理过程，胃肠引流液的量、色、性质、签全名 拔管后观察要点（口述）：做好拔管后的观察护理，注意患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐以及鼻腔粘膜有无因胃管压迫压损伤等，及时做好相关记录 用物 根据《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》处理用物 护士 1 2 操作错患者减10分； 插管不成功减5分； 时间到停止操作 1 2 效果评价 3 （8分） 4 操作方法正确、有效 动作轻稳、态度和蔼，通俗易懂，适时向家属进行健康指导，体现人文关怀 评估准确、仪态大方、沟通良好、操作熟练、思维缜密、应变能力强、职业气质良好 时间15分钟完成 2 2 2