关于我国医疗卫生体制改革的历程、现状、问题与对策的思考

关于我国医疗卫生体制改革的历程、现状、问题与对策的思考

【摘要】：本篇论文将对近年来我国医疗卫生体制改革历程进行简要梳理，结合新医改后我国医疗行业的现状以及医改后仍显见的问题，尝试对近年来我国医疗卫生体制改革过程中的问题与出路做一分析。

关键词：医疗改革 困境 “市场化”对策

一、 我国医疗改革历程

建国初期，在计划经济体制下，医疗卫生体系定位明确。我国医疗卫生创造了一系列辉煌，在医疗服务、预防保健等各个方面都取得了很大的成就。但因社会经济发展和综合国力的影响以及政事一体化的管理，我国在医疗技术、服务水平和基础设施建设方面都不同程度地存在一定问题。为适应经济发展，社会进步和全民健康素质提高的需要，我国不断探索医疗体制新的发展途径。相继进行了一系列改革。总结来说，我国医疗卫生改革经历了如下几个阶段：

1. 摸索阶段：十一届三中全会至1998年医疗保障改革试点

1979年，医疗改革“初露端倪”。当时的卫生部部长钱信忠媒体采访时提出要“运用经济手段管理卫生事业”。

1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。

1985年，中国医改“元年”，卫生部提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。

1989年，国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，医改在争议中继续前行。

1992年，向“医疗市场化”进军。国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩，医疗服务进入市场化阶段。

从1978年开始农村医疗事业逐渐发展，至1996年，农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17．1％，覆盖率为9．6％，主要集中在经济比较发达的沿海省市。

这一时期涉及58个医疗改革试点城市，参加医疗改革的职工达401．7万人，此时出现了综合医疗保险、住院医疗保险、特殊医疗保险等医疗保险，有利地促进了医疗事业的飞速发展。

2.完善阶段：1998年—2003年城镇医疗保障制度的确立和发展

1998年是城镇医疗改革的转折点，城镇确立了医疗保险制度。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求1999年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度，中国城镇职工医疗保险制度的建立进人了全面发展阶段。中国城镇基本医疗保险制度的建立，是中国医疗改革的转折为保障城镇职工身体健康和促进社会和谐稳定起到了十分重要的作用。

2000年，公立医院产权“变卖”。国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。其中，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构”，“医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，被解读为完全“市场化”的医改开了绿灯。此时期医疗救助体系全面开展，同时补充医疗保险，出现了商业保险等模式，医疗改革取得很大的突破。

2003年，SARS疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨整个卫生事业。

3.成熟阶段：2003年以后新农村合作医疗的全面发展和城镇居民医疗保险制度试点

从2003年起，中央财政每年对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民按人均10元补助资金。2006年1月10日开始国家提出扩大新型农村合作医疗改革试点。2006年全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区)总数的40％左右；2007年扩大到60％左右；2008年在全国基本推行。同时中央加大财政投入力度，提高合作医疗的补助水平。同时2006年3月27日国务院出台了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，提出要积极稳妥地解决农民工社会保障问题。

从2004年下半年起国家开始探讨建立城镇居民医疗改革保障制度，并在2005年进行了为期一年多的方案研究设计工作并在一些地方陆续展开试点。

2007年4月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点，并明确2007年将在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点，城镇居民基本医疗保险试点从2007年下半年启动。

纵观医疗改革的三个阶段，医疗改革由城镇辐射到农村，再到城镇农村平衡发展。对于一个农村人口约占56％的发展中国家来说，中国农村医疗改革事业的发展是对中国医疗改革的一个巨大的推动，更是保障了中国医疗事业的健康有序的发展，保障了农村居民生活水平的提高。而城镇社区卫生服务体系的建设和医疗保障制度的完善也显示了我国医疗改革的进步。

4.新医改大事件

新医改是中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。新医改方案于2008 年公开向社会征求意见，方案涉及公共卫生服务、医疗服务、药品供应以及医疗保障等多方面内容，勾勒出我国基本医疗卫生制度的新框架。经过数年的努力，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》这个具有中国特色的医改方案于2009年3月横空出世，提出“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。《方案》提出了5项改革措施：一是加快推进基本医疗保障制度建设；二是初步建立国家基本药物制度；三是健全基层医疗卫生服务体系；四是促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是推进公立医院改革。

2010年，国家提出在全国范围内实行新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险，并将在校大学生也纳入其中，保障范围从重大疾病逐渐向门诊小病延伸。与此同时，国家基本药物制度出台，基本药物价格下降达30%，基层用药零差率销售。

2011年，主要政策是改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，坚持公益性质，同时民营医院管制放开，医药市场充分发挥其资源优化配置的作用；基层社区医院的作用日益突出，在我国“看病难、看病贵”问题逐步缓解。

2012年，值“十二五”规划开局年，国家提出核心理念是“使基本医疗卫生制度向全民提供”。在这个背景下，国家提出加强全民医保体系建立，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，推进公立医院改革以及统筹其他相关领域改革等措施。

2013年，医改安排出炉，医保、医疗、医药继续联动改革继续鼓励商业保险经办医疗保障管理，医保补助提高16.7%，在部分省份试点跨省就医即时结算，推动建立短缺药品常态化储备机制，引导社会资本参与公立医院改制重组。

二、我国医疗现状及问题

伴随着我国医疗卫生体制改革进程的加快，我国医疗卫生行业有了一些明显的变化。我们可以比较清晰地感受到，伴随着医改节奏的加快，我国医疗卫生机构条件、质量技术、装备方面有了明显改善。

医疗改革满足了人民群众日益增长的医疗卫生需求,保障和改善人民群众的身体健康。国家保持用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,满足城乡居民医疗服务的需要, “看病难、就医难”的问题也基本得到了解决。

始于 2009 年的新一轮医药卫生体制改革，经过各级政府和广大医药工作者的共同努力，取得了明显进展和成效，具体体现在以下方面。

1、基本建立起了多层次、多维度的全民医保体系

近年来，我国医疗保障制度已经基本实现了体制转轨和机制转换，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨。包括城镇职工基本医疗保险、城镇居

民基本医疗保险和新型农村合作医疗三方面的我国基本的医疗保险制度基本确立。它们分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口。在综合考虑各方面承受能力的前提下，通过国家、雇主、集体、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资，实现社会互助共济和费用分担，满足城乡居民的基本医疗保障需求。

在 2010 年新农合开始探索建立重大疾病医疗保障制度的基础上，2013 年，我国各级财政对城镇居民基本医保和新农合的人均补助标准均有提高。新农合政策范围内的住院费用报销比例约为 75%，城镇居民基本医保为 70%，医保补助平均提高16.7%，我国全民医保在广覆盖的同时，大病保障制度也得以构建，医疗救助制度不断发展。

在新制度下实现了社会统筹和个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争，费用控制，以及社会化管理等新的运行机制;在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种补充医疗保险(公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助医疗保险)为补充，以社会救助为底线的多层次的医疗保障体系基本框架。

2、财政投入加大，基层卫生医疗改革机制得以健全，服务能力有所提升

2009年的新医改提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长期目标。

根据统计，目前，全国已有 19 个省份出台下发了《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》的实施方案。通过调查问卷分析了解到，超过 90%的群众反映看病方便了，超过 80%的群众反映看病便宜了，患者对环境的满意度达到大幅度提升。

在政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物制度基础上，山西、江苏、安徽、陕西等 6 省份已实现了基本药物在村卫生室全覆盖。北京、天津、海南、四川、青海在半数以上的非政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度。基层医疗卫生服务机构能力的提升离不开机制的健全和政策的完善。

为健全基层医疗机构的补偿机制，目前，绝大多数地区在基层医疗卫生机构实行一般诊疗费政策，并纳入医保支付范围，社区卫生服务中心和乡镇卫生院每次10 元左右，村卫生室为 5 元左右，其余通过医保报销，基层医疗卫生机构服务能力进一步提升。

3、公共卫生服务水平明显提高

改革开放以来，我国不断加强公共卫生服务体系建设，基本建成了覆盖全国城乡的疾病预防控制体系和应急医疗救治体系。一些严重威胁群众健康的重大传染病、地方病得到有效控制。

包括为城乡居民建立符合规范要求的电子健康档案、设置健康教育宣传栏、为老年居民提供健康管理服务等项目的公共卫生服务范围不断扩大，可及性不断提高，服务条件明显改善，我国在应对突发公共卫生事件和重大传染病时的能力明显增强。

在我国医改取得明显成效的同时，也存在着诸多问题，它们具体表现为：

1、 医药流通以及资源配置方面

①、“以药补医”现象依然存在。高昂的医药费用让许多患者无力承担

于医院而言，相关补偿机制没有建立起来，“以药补医”是医院的主要创收方式，增

加医疗服务收费弥补减少的收入。取消“以药补医”，是医药服务领域的一项重大改革，关键是建立科学的补偿机制，合理弥补医院减少的收入。有些地方在改革“以药补医”的同时，财政既没有增加对医院的经费补贴，也没有严格对医院收支的监管，单纯靠增加医疗服务收费来补偿。这种做法只是改变了医院创收的手段和途径，医院仍能依靠医疗服务谋取收入，群众的医疗费用负担也难以明显减轻。有些地方调整医疗收费标准过高、增加医疗收费过多，抵消了改革“以药补医”的效果。科学的补偿机制应坚持政府增加补贴为主、适当调整医疗服务收费为辅的原则，并与建立经费保障机制相协调，切实减轻群众的医药费用负担。

②、药品生产和购销秩序仍比较混乱，药价虚高、商业贿赂和药品回扣等问题仍比较突出

药品是关系人民健康的特殊商品，国家应实行特殊的药物政策和更加严格的监管措施。一是严格药品生产企业准入标准，重新进行资格评审，淘汰落后产能，推动企业兼并重组，提高研发生产能力，保证药品质量安全；二是规范药品经营行为，减少流通环节，确定药品流通费率，严禁随意加价；三是对现有药品品名和药品价格进行清理，规范药品审批和定价标准，努力做到同成分、同质量、同疗效的药品同名，同品名的药品同价，解决药价不合理虚高问题；四是改进药品集中招标采购办法，由目前的药品经营企业投标采购，改为政府按药品名称、规格、数量、价格等要素向生产企业招标生产，再委托药品经营企业集中收购，并附加一定的流通费用后，直接配送到医疗机构。

③、医疗资源配置仍不够合理，优质资源仍集中在大城市和大医院，基层医疗机构高素质人才少、服务能力差的状况还没有明显改变。

要改变这个境况，需要做到以下几点：一是建立健全遍及城乡的基层医疗卫生网络，

为居民保健提供基本医疗和公共卫生服务；二是加强基层医疗卫生机构能力建设和人才培养，提高服务水平；三是按照城乡一体化和医院与社区一体化的思路，完善以县带乡、以医院带社区的医疗卫生服务机制，实行患者双向转诊和医务人员双向流动制度，使医院医生能够下乡镇、进社区服务，乡镇和社区医务人员能够进医院培训进修；四是实行定点、分级诊疗制度。社区医生与若干居民签订服务契约，成为家庭医生，社区卫生机构应承担起“守门人”的职责，居民患病必须先找家庭医生就诊，如需转诊应凭家庭医生的转诊证明!这是“强基层”的一项根本措施。

④、社会办医仍存在不少障碍，多渠道办医的格局尚未形成。

鼓励社会办医，我们讲了多年，但实际成效不大，多渠道办医的格局尚未形成。原因在于公立医疗机构过多，既挤占社会办医的空间，又增加政府支出的压力。应按照政府与市场的责任划分，对某些以提供非基本医疗服务为主的公立医院，有计划、有步骤地鼓励社会资本参与改制重组。鼓励社会办医，应坚持四点：一是部分公立医疗机构改制的目的是发展壮大医疗服务资源，政府不能有“卸包袱”的思想，不能放松应承担的办医职责；二是部分公立医疗机构改制，不能简单“一卖了之”，必须科学规划，做好深入细致的工作，妥善安置好有关人员；三是优先支持社会资本兴办非营利性医疗机构，严格区分营利性与非营利性医疗机构的界限、标准和政策，并严格监管，防止以非营利为名行营利之实；四是必须保留相当数量的公立医疗机构，由政府给予必要的保障，为群众公平提供质优价廉安全有效的基本医疗卫生服务。

2、医疗保障制度方面

我国医疗保险制度经过近十年的改革和建设，取得了重要的进展。其主要标志就是确立了新型城镇职工基本医疗保险制度模式，并针对基本医疗保险的制度缺陷，逐发展了各

种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管我国的医疗保险还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度，失地农民的医疗保险在许多省市已开始实施。我国医疗保障制度已经基本实现了体制转轨和机制转换，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨。在新制度下实现了社会统筹和个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争，费用控制，以及社会化管理等新的运行机制;在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种补充医疗保险(公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助医疗保险)为补充，以社会救助为底线的多层次的医疗保障体系基本框架。 尽管我国医疗保险制度的改革和建设取得了长足的进展，但新制度在运行的过程中暴露出了很多矛盾，有些问题还比较严重。

2、医疗保障制度方面

①统筹层次低,保障能力不足

目前,我国绝大部分地方医疗保险只统筹到县(市)级,整体统筹层次较低,各统筹地区由于经济基础和社会状况不同,医疗保险政策差异较大,没有共享的医疗保障信息管理系统,异地就医和报销困难。目前现行的异地就医存在垫付费用多、报销周期长、个人负担重等问题。这种局面,导致农村医疗保障因参保人数总量和基金规模受限而降低了抵御疾病风险的能力,以及参保人在跨地区跨制度流动时转接困难。另外,由于我国人口老龄化速度加快,农村的疾病模式有了一些新的变化,从传染病为主转向慢性非传染病为主。患病率尤其是慢性病发病率是不断上升,给农村医疗保障造成一定的财务压力。使得在提高保障程度和扩大覆盖面的同时还面临着提高制度运行效率,促进制度长期可持续发展的双重压力。

②资源配置错位,医德失范现象明显

从总体来看,农村三级医疗服务体系的分工还是比较明确的,村级医疗机构主要开展门诊服务,乡镇卫生院和县级医院承担门诊和住院服务。农民有的一般性疾病就到村级医疗机构和乡镇卫生院,大病才到县医院。然而,城乡之间医疗资源配置的结构失衡,就是农村地区医疗资源流失,城市大医院医疗资源集中的

问题,使得患者都涌向城市大医院,乡镇卫生院医疗资源因此而被闲置。不仅医疗资源配置严重失衡,激励机制也被严重扭曲,新型农村合作医疗的事后报销及补偿机制缺乏对医疗服务提供方的有效约束,容易引发医疗服务提供方和患者的道德风险,出现医生诱导下的过度医疗消费,医生滥开大处方和检测单的道德风险已经成为“看病贵”的重要原因,这最终很可能导致医疗支出费用的急剧增长,既增加了农民的医疗负担,也影响合作医疗基金的合理使用。

③参保积极性不足,筹资能力弱新农合的筹资模式是个人(或)家庭缴费加上各级财政的补贴。各地的具体筹资水平往往根据当地经济发展水平、参保人群的医疗消费需求以及农村居民的家庭和政府财政的负担能力设定。这种筹资机制具有很大的局限性。

首先,在全国大部分地区,这种筹资机制近乎静态,无法随同农村经济社会发展、农民收入的不断提高、医疗费用的不断增长等因素进行适当的调整,导致医疗待遇的提升空间非常有限。

其次,各地区基本都是实行“无差异参保”,即同一个制度的参保人群缴费相同,待遇一致。这种参保方式没有考虑参保人员在缴费能力和缴费意愿方面的差异性,以致于低收入参保群众反映缴费负担较重。

再次,在推行新型农村合作医疗制度过程中,由于有些地区政策宣传引导工作做得不够

深入,使农民没有完全明白新型农村合作医疗制度对他们的重要意义,因而农民参保积极性有待提高。另一方面农民对以大病统筹主的新农村合作医疗经验不足,与旧系统相模糊,导致部分农民参保积极性不高,自愿主动参与者不多,缺乏信心长期执行。

最后,新型农村合作医疗的融资由政府主导,农民参与,政府出大部分,农民出小部分,但农民价值观,文化层次普遍都不高,互助共济意识比较薄弱,也导致一些农民参保积极性不高。他们认为只要健康没有必要参加合作医疗,只有在患有疾病后才想到要参保。釆用农民自愿缴费的方式进行筹资,随意性和不确定性比较大,不参保或者退保现象时有发生,难以控制。

④管理欠规范,基金保值增值难

首先,新型农村合作医疗基金由卫生部门主管,和其他医疗保险主管机构不同,这种分割的格局导致许多问题的产生。如经办机构和工作人员的重复设置、信息网络的重复建设、管理服务标准的不统一、参保人数统计口径存在差异等,不利于城乡医疗保障体系的统筹发展。其次,新农合基金是农民参与合作医疗的救命钱,其管理更强调资金管理的流动性,基金的使用更强调互助供给性,管理难度很大,缺乏科学性。大部分地区合作医疗的管理都是由合作医疗管理办公室负责,管理机构人员编制少,而且大多数是从其他岗位临时抽调过来的,业务知识一般都不够熟悉,缺少专业的知识和技能,只能应付曰常办公室工作,管理质量比较低,真正发挥应有作用的不多,影响了新农合的运作效率。

最后,在一般情况下,为确保基金的安全,在管理上实行新农合基金“专户储存、封闭运行”的管理模式,即所有的新农合基金全部存入专户,经办机构管账不管钱,银行管钱不管账。这种模式的确保证了基金的安全,但忽视了基金的保值和增值问题,更不能更充分的发挥基金的作用。其实很多试点地区新型农村合作医疗机构资金管理不规范,经办机构既管

钱又管账,既管政策又管基金收支,缺乏科学的制约、监督机制。

3、医疗卫生服务方面

医疗卫生体制改革使医疗单位和医务人员的经济激励不断增强。在医疗卫生市场上，医务人员担负着双重的角色:一方面以病人利益代理人的身份向病人推荐治疗方案，另一方面又以医疗服务供给方的身份从病人身上取得自己的经济利益。医务人员担负的这种双重冲突角色，使得病人和消费者处于一种劣势地位。这也是医疗费用的上涨难以得到有效控制的深层次制度原因。对药品价格缺乏有效的监控机制，变相涨价和乱收费的现象越来越严重地损害到病人的利益。在目前的医疗保险条件下，病人仍需承担相当部分的医疗费用。医疗费用的过快增长对于广大病人的利益，特别是对低收入社会阶层的利益，带来了严重的损害。 医疗卫生服务业存在的问题，既有管理体制上和所有制结构上的问题，也有资源配置机制和机构运行效率的问题。

① 部门所有，条块分割

我国医疗服务业存在的问题主要是从计划经济时期延续下来的在管理体制上部门所有、条块分割。在一个区域内，除了卫生部门所属医疗机构外，还有工业及其他部门所属的医疗机构；同时，还存在中央、省、市、区等不同层级的卫生行政部门管理的医疗机构，这一资源配置格局改革以来尚没有得到根本的改革。在市场经济条件下，当医疗卫生服务领域引入市场竞争机制后，部门保护和行政保护则加剧了不公平竞争和卫生资源配置的不合理。

② 所有制形式单一

在所有制形式上，表现为制度形式单一。县及县以上医院全民所有制成分比重很高，其运行机制僵化。医疗机构分类管理以来，据统计，个体、私营、中外合资合作、股份制等营利性医疗机构占医疗机构总数 44.2%，但是，其中医院数不到 1%，床位数只有 1.4%。民营医院和中外合资合作医院无论从数量上还是规模上都不足以与公立医院展开竞争。

③ 巨大的城乡差距

在医疗卫生服务的公平性和可及性上，仍然存在着城乡之间卫生资源配置的差距，农村地区卫生技术人员的专业水平较低，20 世纪 80 年代初开始的“划分收支，分级包干”的财政体制改革，使农村的医疗卫生机构投入明显不足。20世纪 80 年代以来，在全国县及县以上医院床位数、卫生技术人员持续增加，医疗服务资源平均配置水平提高的背景下，农村的医疗服务资源配置状况并没有明显的改善。20 世纪 90 年代以来，虽然通过中央和省财政的专项拨款作为引导资金，大力实施农村卫生三项建设，但是，农村医疗卫生机构的资源配置水平仍旧较低。

三、我国医疗改革关键点及对策

总体上看,我国卫生事业发展取得了明显成效,但应该看到,制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性矛盾仍然存在。主要表现在财政卫生投入不足、卫生保障覆盖率低、资源分布不均、初级医疗服务体系的不完善,药品流通环节过多、医疗服务缺乏真正意义上的第三方购买者使患者等等。

伴随医改，百姓最为关注的“看病难、看病贵”问题依然严重存在着。因此公立医院改革是我国医疗改革最为重要的关键点。现在的问题是符合公立性质和职能要求的运行机

制和绩效考核评价机制还没有建立起来。医院的人员工资和运行经费仍主要依靠服务收费解决，医患之间仍存在利益冲突。

造成这样的原因主要在于医院的制度。以前医院事业单位，靠政府拨款维持运营。93年发生了一场变革，政府对医院搞“三年断奶”（用三年时间，每年对医院的投入减少三分之一，三年后完全停止对医院进行财政投入。相应地，允许医院通过药物加价来补偿减少的投入，维持运营）实质上，就是把医药费原来由政府承担的部分，通过药物加价，转变为病人承担。

这种改革是把医院企业化了，必须靠自己挣钱养活自己。但是表面上，医院还是非盈利的、提供人道主义慈善援助的公益单位，人们也始终拿这种性质要求医院。这种情况一直持续到现在，这些年来，看病的核心矛盾就是“医院企业化的本质和人们对医院公益化的要求的矛盾”，并且这个矛盾愈发地尖锐。

加快公立医院改革，必须明确是坚持公益性，还是推行市场化。这是公立医院改革两种不同的思路，我们应当从国情出发，作出科学的选择。我国虽然建立了全民医保制度，但在医保之外，有很多药品和医疗项目全部由患者自费，这种情况决定了我们不能将医疗服务完全推向市场。现在的问题是，我们既要求公立医院坚持公益性，为群众公平提供医疗服务；又没有建立规范的公立医院经费保障机制，而是由医院靠创收发放人员工资，这种机制应当改变。那么，要建立完善的医疗体制，还需从一下几个方面入手：

1、明确医疗卫生事业的基本目标定位

在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医

疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，一个必须回答的原则性问题是：有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。

上述问题的解决方式有三种选择：一是以市场化的方式逐步推开。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。 第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。

第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，世界上也没有一个国家的医疗卫生体制能够真正做到这一点。中国的现实情况也不可能接受这种选择。 相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制，大体上都属于这种类型。舍此选择，别无它路。

医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时，必然制约经济增长。中国近年来的实践已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制则会促进经济增长。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到本医疗服务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同

时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。

2、合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式

基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的唯一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益(增进国民健康的效果)之间进行比较。

不同的医疗卫生干预环节、对不同类型疾病的治疗、对同一类疾病不同人群的治疗、以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。

目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部

分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式(比如购买商业保险等)可以承担相关费用，这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦。

在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。 从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。

3、核心问题在于强化政府责任

十八届三中全会提出加快公立医院改革，落实政府责任，这是医改启动十年来最牢固的“冰山”。一方面，要落实政府责任，政府要为公立医院拨付必要的经费，规范医院的收支，抑制医院的创收冲动；负责制定医院的各项管理制度，包括绩效考核评价制度、医务人员薪酬分配制度、医疗质量安全制度、各项收费标准制度等；切实加强对公立医院财

务收支和执业行为的监管，及时处理医疗服务中的不正之风和损害人民利益的问题；加强医务人员的思想道德教育，正确引导舆论，表彰忠诚为人民健康服务的好人好事，批评损害人民健康的不良行为，维护患者的合法权益和医务人员的正面形象，构建和谐的医患关系。另一方面，要建立规范的公立医院经费保障机制，落实政府责任，并不是说由财政承担公立医院所需的全部经费，而是要建立规范的公立医院经费保障机制。

具体包括 5 个方面：一是改变公立医院的创收机制，由政府科学核定医院的预算收支，建立适应行业特点的人员薪酬制度；二是政府确定的医务人员岗位工资，应由财政预算拨付，保障医务人员最基本的收入；三是医务人员的绩效工资和医院运行经费，由医疗保险机构支付的报销费用解决，激励医务人员提供更多更好的基本医疗服务；四是公立医院的基础设施建设和设备购置经费，应由政府财政、卫生部门共同核定，落实政府责任；五是对公立医院来自于群众自费的医药服务收入，应严格控制，不能再由医院自收自支，而应由政府财政、卫生部门统筹用于公立医院的经费保障和对医院的奖励，以扭转公立医院热衷于非基本医疗服务的倾向。其中，建立科学的医院绩效考核评价机制和监管机制尤其重要。对完成服务目标好、群众满意的医院，政府应给予适当奖励；反之，则应适当减少补助。对医务人员应制定规范可、行的绩效考核指标和办法，实行多劳多得、优劳多得，适当拉开收入档次，但必须切断医务人员收入与服务收费的联系，不实行任何形式的挂钩。

四、结论

中国现行的医疗体制存在着大量问题，其中医疗费用快速增长和医疗服务对低收入人群的可及性降低，乃是引发民众普遍不满的大问题。这两大问题的凸现，在一定程度上显示出多年的医疗体制改革不成功。

费尽千辛万苦好不容易建立起来的医疗保障制度，无论是城市职工基本医疗保险，还是农村的合作医疗，还是城乡的医疗救助，充其量只是扮演了医保障的功能，却未能克尽其医疗服务第三方购买者的职守。由于这一制度错位，中国医疗制的一大特色在于虽然有了一定的医疗保障制度，但却没有医疗服务的第三方购买者。如果医疗服务市场上缺乏强有力的购买者，服务提供者主宰服务价格的现象也就在所难免。第三，中国医疗服务递送体系中缺乏初级与二级医疗服务的制度化分工，或者说中国医院体系的功能错位，为医疗费用快速上涨的问题推波助澜。当医疗体制缺乏守门人，大量普病人都涌向专科医生云集、本来应该专注于二级医疗服务的医院去寻求初级医疗服务，医疗费用的上涨和医疗资源的浪费无法避免。

所有这些制度缺失和制度错位现象的存在，足以说明中国医疗体制改革中产生的种种病象，并不是市场力量的日渐重要（简称“市场化”）所致，而是政府职能的缺位或者国家转型的滞后所致。事实上，世界各国，尤其是发达国家医疗服务日益走向市场化的改革实践以及大量的研究表明，只要存在恰当的制度，市场化可以在提高医疗服务的效率和推进医疗服务的社会公益性上找到平衡。只要不存在垄断，医疗服务提供者的所有制形式对于医疗费用的高低以及医疗服务的社会公益性并不重要。如果制度不恰当，公立医院也会损公肥私；如果制度合理，私立医院也会承担社会责任。可以说，将中国医疗体制的病象归因于“市场化”，是号了一个虚脉，而把中国进一步医改的方向定位为放弃市场化、重建公立医院的主导性甚至在一定程度上恢复医疗服务的计划管理与控制，完全是因为把脉不准而开错了药方。

当然，从逻辑上讲，“市场化诊断”以及“计划体制药方”并不错。很显然，只要把医疗服务提供者的收入同其服务量的经济关联切断，那么供方诱导需求的激励机制也就荡然无存，即便需方企图过度消费（例如多拿药），也必须托关系、走后门。彻底消除市场力量，让医疗服务的方方面面都听命于计划管理，医疗费用便可以立竿见影地得到有效的

控制。这样的药方固然可以一劳永逸地解决医疗费用上涨的问题，但是所有在计划经济体制中医疗部门存在的老问题都会回来，例如医疗服务短缺、服务质量恶劣、医疗专业人员缺乏积极性、医疗服务技术创新缓慢等等。更有甚者，如果在一个市场转型的大环境中仅仅在医疗部门恢复计划经济的体制无疑会遭致医疗服务提供者的极大不满，除非政府有能力为医生和护士们提供高薪。即便政府有能力、下狠心把全体医生和护士们都包起来，为了控制医疗费用上涨，医疗服务成本上升的因素也不能反映在医疗服务的价格之中。在此体制下，医疗服务将成为政府财政的黑洞。

因此，中国医疗体制进一步改革的方向，并不是彻底逆转现有的改革轨道，走回公费医疗、公立医院、计划管理、命令控制为主导的老路，而是走向有管理的市场化。毕竟，在市场转型的大氛围和大背景中，具有计划经济特征的医疗体制是无法嵌入到我国日新月异的制度环境之中的。更为现实的战略选择是在市场化的基本框架中着力弥补政府职能的缺位和解决国家转型滞后的问题，其中非常关键的战略要点就是：推进医疗保障制度的普遍覆盖；建立医疗服务第三方购买制度；立一个健全的初级医疗卫生服务体系。

就我国医疗改革而言，涉及经济、行政、体制、人员、政府监督等方方面面，仍需协调各方利益才是解决矛盾的关键。

参考文献：

1、顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势顾》，《中国社会科学》 2005年第6期

2、孙希昊：《我国医疗体制改革的困境与出路》，天津大学硕士论文，2009年2月

3、陆静：《我国医疗体制改革历程及展望》，《改革论坛》，2012年16期

4、李丹：《我国医疗现状及改革方向》，《理论探讨》，2011年02期

5、赵杰：《我国公立医院改革的对策研究》，郑州大学硕士论文，2003年5月

6、张壤玉：《我国医疗改革的现状、问题及对策分析》，《赤峰学院学报》，2014年6月