获得碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌感染的机制及危险因素研究进展

因素研究进展

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江佳木斯154007)[摘要]碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO)的感染获得率问题已成为全世界面临的严峻问题，WHO、美国疾病控制中心都将其列为首要危险细菌，本文将从CRO的耐药机制、危险因素及防控进行简要阐述。[关键词]碳青霉烯耐药；革兰阴性杆菌；危险因素[中图分类号]TQ[文献标识码]A[文章编号]1007-1865(2020)01-0067-02王瑶，席健峰，邹佳贺，王勇*ResistanceMechanismandInfectionRiskFactorsofCarbapenem-resistant

Organism

WangYao,XiJianfeng,ZouJiahe,WangYong*

(FirstAffiliatedHospital,JiamusiUniversity,Jiamusi154007,China)Abstract:Theinfectionrateofcarbapenem-resistantorganism(CRO)hasbecomeaseriousproblemfacedbythewholeworld.WHOandCDChavelisteditastheprimarydangerousbacteria.Keywords:Carbapenem-resistant；gram-negativebacillus；riskfactors碳青霉烯类抗生素具有抗菌谱广、杀菌活性强的特点，是产超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)或AmpC酶细菌治疗的首选药物，也是临床抗感染用药的重要防线。2017年，CHINET中国细菌耐药性监测研究中显示革兰阴性杆菌的检出在细菌检出中的占有极大比重，并且随着以亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素的广泛使用，临床上CRO不断检出，对临床治疗造成极大困扰[1-2]。本文旨在对CRO耐药机制、危险因素及防控进行简要阐述。抗菌药物通过与细菌内特定结合位点特异性结合，从而发挥抗菌作用，但是由于编码特定结合位点的基因发生突变、转化等一系列“利己”行为，这种行为使特定结合位点蛋白构象发生改变，从而对抗菌药物发挥抗菌作用产生影响。2感染危险因素

1CRO的耐药机制

CRO是指碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌，主要包括碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRAB、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌CRPA及碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌CRE，CRO耐药机制主要包括以下几点：1.1碳青霉烯酶的产生碳青霉烯酶是指有能力水解碳青霉烯药物使其失去抗菌效果的一类酶，主要有3类。A类酶是指以丝氨酸构象为活性位点的一类酶，主要包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶KPC、粘质沙雷菌酶SME、圭亚那超广谱β-内酰胺酶GES等，KPC及GES通过质粒编码转移耐药基因。我国主要以KPC型为主，1996年首次分离到KPC型菌株，随后其迅速传播并在全世界相继被发现。2014年携带KPC-2型肠杆菌科细菌于土耳其一家医院发现[3]。B类酶是指以Zn2+为活性位点的金属酶，其可以水解所有β-内酰胺酶抗菌药物(单酰胺环类除外)且被EDTA所抑制，以新德里金属β-内酰胺酶NDM、亚胺培南耐药金属酶IMP及维罗纳整合子编码金属酶VIM为主[4]。金属酶的检出也有较多报道，2014年携带NDM-1型肺炎克雷伯菌被检出[5]。D类酶是指苯唑西林酶OXA，水解碳青霉烯类药物能力较弱，因此常伴其他耐药机制，以OXA-48和OXA-23为主，主要存在于不动杆菌。1.2孔蛋白表达异常合并产ESBLs及AmpC酶孔蛋白是指存在于细菌质膜的外膜及线粒体外膜的通道蛋白，以β折叠形成膜质结合区，允许碳青霉烯类抗生素进入结合相应蛋白继而发挥作用，当孔蛋白表达异常且合并产ESBLs及AmpC酶时，碳青霉烯类药物不能顺利进入外膜内，影响其发挥抗菌作用。1.3外排泵的过度表达药物外排泵是指一类位于细菌胞膜的蛋白质，细菌借助外排泵使进入菌体内的药物泵出菌体外，外排泵可分为5类，其中革兰阴性杆菌外排泵主要为耐药结节分化RND家族，其经染色体编码，组成成分包括膜融合蛋白MFP、RND转运蛋白及外膜因子构成[6]。1.4药物结合位点改变2013~2018年全国细菌耐药监测数据显示CRO仍是公众健康的重大威胁，CRO耐药性强、传播速度快，WHO早已将其列为重点防控细菌。2.1高龄和住院时长病人基线资料中，高龄和住院时长为获得CRO医院感染的危险因素。高龄病患机体各项功能都有所降低，身体免疫力降低，多伴其他基础疾病和多脏器衰竭，对外界感染因素防御能力降低，病情进展快；医院为公众场所，患者病症复杂程度不同，个体免疫情况有所差异，有各种耐药菌，极易发生交叉感染，这与Ozsurekci等人的研究一致[7]。2.2抗菌药物暴露史相关研究表明CRO感染前使用抗菌药物或联合用药增加了获得CRO医院感染的风险，一方面可能由于使用药物后更易引起药物结合位点的改变、产生碳青霉烯酶等耐药机制，从而产生耐药性[8]；另一方面可能由于抗菌药物的暴露，抑制了部分菌群生长，造成菌群失调。2.3基础疾病合并基础疾病的患者患有并发症增多、手术治愈风险加大、医院感染率及死亡率较高。CRO医院感染主要合并疾病为神经系统疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病。神经系统疾病患者大多有意识障碍，无法自主保持生命体征，易进行有创治疗，感染耐药菌的风险也随之增加；由于中国人群生活方式及医疗保健等方面特征，心血管疾病是中国的主要死亡原因，占中国人口死亡率的40%[9]；彭等人的研究结果表明CRAB和CRPA感染常伴如呼吸机相关性肺炎且死亡率高达70%[10]。2.4ICU入住情况ICU是获得CRO感染最高的科室，通常ICU患者患有严重的疾病，疾病危险系数高，患者自身免疫情况差，多需接受手术等侵入性治疗，ICU入住时间越长，医院交叉感染及耐药菌获得的几率也就越大。2.5免疫力低下陈等人的Meta分析表明免疫力低下为获得碳青霉烯耐药的危险因素[11]。血清白蛋白水平可以反映机体免疫情况，当白蛋白水平低于30g/L，即患有低蛋白血症，此时免疫力严重受损，导致多脏器功能衰竭，反映机体免疫低下的指标还有肠外营养、免[收稿日期]2019-11-14[作者简介]王瑶（1996-），女，兴安盟人，硕士研究生，主要研究方向为细菌耐药机制。*为通讯作者，王勇（1969-），男，佳木斯人，副主任技师，硕士研究生导师。·68·广东化工www.gdchem.com2020年第1期第47卷总第411期疫抑制剂的使用。2.6侵入性操作多数研究表明机械通气及留置尿管为医院感染CRO的危险因素[12-13]。机械通气是指患者无法正常呼吸，需运用外界治疗仪器维持通气、改善氧合的一种有效的呼吸支持方法，但当其进行气管切开或气管插管时，会对呼吸道粘膜造成损伤，造成多种并发症，部分细菌容易在开放气道内形成生物膜，进而引起外膜孔蛋白表达异常，引起细菌耐药[14]；留置尿管会引起膀胱括约肌痉挛，导尿阻力增加，加重尿道粘膜的损伤而出血，主要引起尿道损伤、血尿和尿储留等损害。2.7RDW近年来，RDW对非血液病的预测作用逐渐被重视，台湾的一项回顾性研究表明RDW越高的脓毒血症患者住院期间的死亡可能性越大，可能为患者发生感染时机体会产生一系列炎症反应，并产生相应炎症因子，其与促红细胞生成素存在联系，因此促炎状态下红细胞分布宽度会增加[15]。2.8相关评分急性生理与慢性健康评分APACHEⅡ，其通过多项生理学参数异常程度加以量化来评定患者入院病情、预后及死亡的严重情况，胡振奎等人研究表明APACHEⅡ评分高的患者通常伴有严重器官功能不全、高龄及危重病情[14]。3防控

CRO医院感染已成为全世界正面临的严峻问题，且获得碳青霉烯耐药的临床危险因素不占少数，我们应该采取有效的防控举措以减少碳青霉烯耐药菌。首先应合理使用抗生素，尽量避免经验性用药；其次应注意院内感染，比如医护人员手卫生、床单位卫生及CRO患者的隔离等；最后应对必要的病区进行主动筛查，细菌定植是细菌感染的先兆，进行主动筛查可以提前实施相应防控举措[16]。参考文献

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