个人资料表

個 人 資 料 表

單位：新台幣千元 姓 名 性別 男 女 出生地 省 縣 出生年 月日 市 身 分 證 統 一 編 號 民（前/國） 年 月 日 住 址 學 歷 （縣/市） （區/鄉/鎮/市） （里/村） （路/街） 段 巷 弄 號 樓 電 話 配 偶 姓 名 配 偶 身 分 證 統 一 編 號 經 歷

經營事業（或職業）

事 業（或服務單位）名 稱 所 在 地 實 收 資 本 額 出 資 額 職 位 服務年資 經營業務種類

本人之土地及建物（檢附所有權狀影本或謄本）

項 目 座 落 所 在 地 地 號 地 目 區 段 、 地 址 建 號 構 造 持 分 面 積 使用分區 （坪 / m） 主要用途 2時 價 他項權利

配偶及子女之土地及建物（檢附所有權狀影本或謄本）

項 目 座 落 所 在 地 地 號 地 目 區 段 、 地 址 建 號 構 造 持分 面 積 使用分區 （坪 / m2） 主要用途 所有權人 與本人關 係 時 價 他項權利

經濟狀況( 年 月 日) 單位：新台幣千元

項 目 摘 要 銀行別 存款種類及帳號 存 款 其他借款 應 付 款 其他負債 合 計 保證債務 銀行借款 金 額 項 目 摘 要 銀行別 借 款 種 類 金 額 名 稱 數 量 有價證券 投資事業 應 收 款 其他資產 合 計

保證借款機構 被保證人 （ ）年度個人收支情形

收 入 項 目 勞務或薪資收入 租賃及投資收入 利 息 收 入 其 他 收 入 合 計 摘 要 金 額 支 出 項 目 個人及贍家支出 稅 捐 利 息 支 出 其 他 支 出 合 計 摘 要 金 額

其他說明：

一、以上所填資料皆屬真實。

二、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農

業信用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經財政部指定或與 貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人資料予 貴行，特此聲明。

簽名或蓋章： (本表係銀行公會統一格式)

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年 日