模板工程安全验收表

验收项目 序号 验收结果 验 收 内 容 自验 施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送1 方法制定有针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。 安全管理 2 专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。 支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。 钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》GBJT14 项目部验 公司验 3 设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结构钢》（GB/T700）中的Q235-A的规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。 木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工质量验收规范》（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。 材质要求 5 6 支撑系统 7 支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。 上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。 立柱应支撑在竖实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高。 扣件钢管式模板支架的立杆应符合：必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200㎜，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。 立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆 8 9 构造要求 中心线至模板支撑点的长度不应大于300㎜。立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500㎜以上，且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300㎜。当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在梁模板中心线处，其偏心距不应大于25㎜。 扣件钢管式端堂模板支架的支撑设置应符合：支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底 10 至顶连续设置。高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑； 模板安装 11 支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。 12 支设3.5m以上的立柱、染等模板时，必须搭设脚手架。 13 五级以上大风，应停止模板的吊运作业。 模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。 荷载施工 14 15 各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。 存放模板 16 大模板存放应有防倾倒措施。 模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。 17 18 拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。 模板拆除 19 不得留用未拆除的悬空模板。 20 后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。 21 在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。 运输道路 22 泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。 模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。 23 作业环境 24 垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。 装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。 补充内容 25

模板工程安全验收结论

签字 年 月 日 使用单位（项目部）复验结论 签字（章） 年 月 日 签字（章） 年 月 日 安装自验结论 公司技术 部门复验 结 论 公司安全部门 验收结论 签字（章） 年 月 日 定期巡查记录

检查人 时 间 检查情况记录 接受检查人 整改情况