支渠工序施工质量评定表

工程地点： 市（州、地） 县（市、区） 镇 （乡） 村 组 单位工程名称 单元工程名称 xxxx项目 沟渠里程（编号） 33施工单位 施工日期 自2011 年 月 日至2011 年 月 日 沟渠（km） 1.00 管网（km） 工序质量等级 提灌站（kw） 机（水）井（m） 主要工序质量等级 合 格 优 良 单元工程类别 水池（窖）（m） 塘坝（m） 主要工程量 序号 工 序 名 称 合 格 优 良 单元工程复核意见 签字： 1 2 3 4 5 6 7 合计（个） 沟渠基础土石方开挖 M7.5浆砌石砌筑 沟渠渠道模板支护 沟渠渠道混凝土浇筑 附属工程 土石方回填 施工单位自评质量等级 本单元工程共计 个工序，合格 个，合格率为 %；其中优良工序 个，工序优良率为 %；主要工序 个，主要工序优良率为 %。 单元工程质量等级： 施工方质检员： 评定时间： 年 月 日 监理单 位复核 意见： 年 月 日 项目组或其委托的代建管理机构 意见： 签字： 年 月 日 签字： 受益人 意见： 年 月 日 单元工程核定等级： 注1：本表应对照单元工程质量评定标准进行填写； 注2：本表的“主要工程量”一行，只填写本单元所属的单元工程类型一栏，其他不属于的的栏划“/”； 注3：本表的“工序质量和主要工序质量”两栏内，只需在相应工序对应的质量等级栏内划“√”。 表3 工序工程施工质量评定表

工程地点： 县 镇（乡） 村 组 单元工程名称 工序工程名称 单元工程类别 项次 1 2 3 4 5 项次 沟渠里程（编号） 沟渠基础土石方开挖 施工单位 施工日期 自2011 年 月 日至2011 年 月 日 水池（窖）□ 塘坝□ 沟渠√ 管网□ 提灌站□ 机井□ 检验记录 无松动岩块、无扰动土体 无树根、草皮、乱石、积水 允许偏差（mm） 项次 6 7 8 9 10 实测值（mm） 检查项目 合格点数 检验记录 合格率% 检查项目 ▲建基面 基坑清理 检测项目 沟渠基础开挖宽度为1.6m，沟底持力强度均匀不得有软弱夹层，开挖断面不够，避开基础单薄部位 1 2 3 4 5 检测结果 底部标高无结构要求 基坑尺寸（长或宽） 开挖面平整度 -10—＋20 0—+10 ±2.5 共检测 点，合格 点，合格率 %。 施工单位自评意见 监理单 位复核 单元工程复核意见 签字： 主要检查项目 符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 年 月 日 意见： 年 月 日 签字： 项目组或其委托的代建管理机构 意见： 年 月 日 签字： 受益人 意见： 年 月 日 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲ 表3 工序工程施工质量评定表

工程地点： 县 镇（乡） 村 组 单元工程名称 工序工程名称 单元工程类别 项次 1 2 3 4 5 项次 沟渠里程（编号） M7.5浆砌石砌筑 施工单位 施工日期 自2011 年 月 日至2011 年 月 日 水池（窖）□ 塘坝□ 沟渠√ 管网□ 提灌站□ 机井□ 检验记录 符合设计和规范要求 符合施工规范要求 铺浆均匀，砌缝饱满密实，无裸露石块、无架空 砌筑次序先角石，再镶面石，后腹石。组砌形式内外搭砌，上下错缝，丁顺分布均匀，砌筑大面平整 符合设计尺寸要求 允许偏差（mm） 实测值（mm） 合格点数 合格率% 检查项目 ▲砂浆配合比 石料质量 ▲铺浆及砌缝灌浆 砌筑次序和组砌形式 ▲砌筑体尺寸及厚度 检测项目 垫层为M7.5浆砌毛石镇底，厚度为15cm，宽为1.20m 1 2 3 4 5 检测结果 轴线位置偏移 砌体厚度 20 -5--+25 共检测 点，合格 点，合格率 %。 施工单位自评意见 监理单 位复核 单元工程复核意见 签字： 主要检查项目 符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 年 月 日 意见： 年 月 日 签字： 项目组或其委托的代建管理机构 意见： 年 月 日 签字： 受益人 意见： 年 月 日 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲ 表3 工序工程施工质量评定表

工程地点： 县 镇（乡） 村 组 单元工程名称 工序工程名称 单元工程类别 项次 1 2 3 4 5 项次 沟渠里程（编号） 沟渠渠道模板支护 施工单位 施工日期 自2011 年 月 日至2011 年 月 日 水池（窖）□ 塘坝□ 沟渠√ 管网□ 提灌站□ 机井□ 检查项目 检验记录 符合施工技术规范要求 光洁、无污物 允许偏差（mm） 5 10 3 10 ±20 ±10 项次 6 7 8 9 10 实测值 （mm） 检查项目 合格点数 检验记录 合格率% ▲稳定性、刚度和强度 模板表面 检测项目 模板平整度： 相邻板面高差 局部不平（2m直尺检查） 板面缝隙 结构物边线与设计边线 结构物水平断面内部尺寸 预留孔、洞尺寸及位置 1 2 3 4 5 6 检测结果 共检测 点，合格 点，合格率 %。 施工单位自评意见 监理单 位复核 单元工程复核意见 签字： 主要检查项目 符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 年 月 日 意见： 年 月 日 签字： 项目组或其委托的代建管理机构 意见： 年 月 日 签字： 受益人 意见： 年 月 日 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲ 表3 工序工程施工质量评定表

工程地点： 县 镇（乡） 村 组 单元工程名称 工序工程名称 单元工程类别 项次 1 2 3 4 项次 沟渠里程（编号） 沟渠渠道混凝土浇筑 施工单位 施工日期 自2011 年 月 日至2011 年 月 日 水池（窖）□ 塘坝□ 沟渠√ 管网□ 提灌站□ 机井□ 检验记录 任一组抗压强度最低不低于设计强度的85% 无不合格料入仓 局部稍差 无架空漏振 允许偏差（mm） 项次 5 6 7 8 实测值（mm） 检查项目 ▲浇筑间歇时间 积水和沁水 混凝土养护 合格点数 检验记录 符合施工规范要求，无初凝 无外部水流入，无沁水 混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿现象 合格率% 检查项目 ▲混凝土强度 ▲入仓混凝土料 ▲平仓分层 ▲混凝土振捣 检测项目 渠道采用C20混凝土浇筑，每15m设一道横向伸缩缝，用BWⅡ型止水膨胀条止水 1 2 3 4 5 检测结果 轴线位置 全高垂直度 表面平整度 预留孔中心线位置 渠道尺寸 15 H/1000且≤30mm 8 15 ±20 共检测 点，合格 点，合格率 %。 施工单位自评意见 监理单 位复核 单元工程复核意见 签字： 主要检查项目 符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 年 月 日 意见： 年 月 日 签字： 项目组或其委托的代建管理机构 意见： 年 月 日 签字： 受益人 意见： 年 月 日 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲ 表3 工序工程施工质量评定表

工程地点： 县 镇（乡） 村 组 单元工程名称 工序工程名称 单元工程类别 项次 1 2 3 4 5 项次 1 2 3 4 5 6 检测结果 沟渠里程（编号） 附属工程 施工单位 施工日期 自2011 年 月 日至2011 年 月 日 水池（窖）□ 塘坝□ 沟渠√ 管网□ 提灌站□ 机井□ 检验记录 允许偏差（cm） 项次 6 7 8 9 10 实测值（cm） 检查项目 合格 点数 检验记录 合格率% 检查项目 ▲机耕桥 ▲预制盖板 人行桥 溢流口 放水口 检测项目 共检测 点，合格 点，合格率 %。 施工单位自评意见 监理单 位复核 单元工程复核意见 签字： 主要检查项目 符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 年 月 日 意见： 年 月 日 签字： 项目组或其委托的代建管理机构 意见： 年 月 日 签字： 受益人 意见： 年 月 日 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲ 表3 工序工程施工质量评定表

工程地点： 县 镇（乡） 村 组 单元工程名称 工序工程名称 单元工程类别 项次 1 2 3 4 5 项次 1 2 3 4 检测结果 沟渠里程（编号） 土石方回填 施工单位 施工日期 自2011 年 月 日至2011 年 月 日 水池（窖）□ 塘坝□ 沟渠√ 管网□ 提灌站□ 机井□ 检查项目 检验记录 无淤泥、腐殖土、草皮、树根等杂质、杂物 符合设计和规范要求 符合设计和规范要求 按照实地情况现场要求 允许偏差（mm） ±50 ±50 0--+150 0--+200 实测值（mm） 合格 点数 合格率% ▲基础面与边界处理 ▲填筑土料土质 ▲土料含水率、压实度 土方回填厚度 检测项目 基础面高度 填筑面平整度 填筑体高程 人工回填铺垫边线 共检测 点，合格 点，合格率 %。 施工单位自评意见 监理单 位复核 单元工程复核意见 签字： 主要检查项目 符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 年 月 日 意见： 年 月 日 签字： 项目组或其委托的代建管理机构 意见： 年 月 日 签字： 受益人 意见： 年 月 日 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲