TB10443-2010铁路建设项目资料管理规程(全部)

TB10443-2010铁路建设项目资料管理规程(全部)

表A.0.1 施工组织设计（方案）报审表

工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的施工组设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日

表A.0.4 分包单位资质报审表

工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料。 2、分包单位业绩材料。 分包工程名称 （部位） 合 计 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日

工程数量 （单位） 拟分包工程合同额 （万元） 分包工程占总包工程 （%）

表A.0.5 主要进场人员报审表

工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。 附：人员资格证明复印件。 施工单位（章）： 项目部负责人： 日 期： 年 月 日 序姓名 号 性别 职务/职称 专业 年限 出生 年月 学历 专业 备注 1 2 3 4

董水华 杨家庆 李峥 白春男 19660101 男 19621012 男 19830807 男 19830807

5 6 7 涛 韩双奎 沈庆龙 王世民 男 19721101 男 男 审查结论： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.6 进场施工机械、设备报验表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：

致 （项目监理机构）： 下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审验签证并准予使用 施工单位（章）： 项目部负责人： 日 期： 年 月 日 序号 机械设备 名称 规格 及型号 数量 技术状态 进场日期 使用 工点 备注

审查结论： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.7 进场材料／构配件／设备报验表 工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 下列原材料／构件／设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）； 2、出厂检验报告； 3、自检试验报告。 施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人： 日 期： 年 月 日 名 称 规格及型号 本批数量 供货单位 到达时间 合格证 来源或产地 使用工点及部位 自取样地点

检及日期 情检查人及况 检查日期 检查结果 使用日期 监理检验意见 审查结论： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.8 工程开工／复工申请表 工程项目名称： 施工合同段： 编号： 工程名称（单位、分部） 申请开工／复工日期 里程部位 计划工期 致 （项目监理机构）： 我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。 附：1、开工／复工报告； 2、证明文件。 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日

项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 表A.0.9 施工现场质量管理检查记录 工程项目名称： 施工合同段： 编号：

单位工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号

项目负责人 开工日期 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术负责人 项 目 内容

开工报告 现场质量管理制度 质量责任制 工程施工质量检验制度 施工技术标准 施工图现场核对情况 地址勘察资料 交接桩、施工复测及测量控制8 网资料 施工组织设计、施工方案和环9 境保护方案及审批 10 主要专业工种操作上岗证书 11 各类人员质量责任登记情况 12 施工监测设备及计量器具设置 13 工程材料、设备管理制度 检查结论： 1 2 3 4 5 6 7 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.10 施工复测／测量放样报验表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：

致 （项目监理机构）： 根据合同要求，我单位已完成 的施工复测／测量放样工作，清单如下，请予以核验。 附：施工复测／测量放样资料。 工程地点 内 容 备 注 施工单位（章）： 测量人： 审核人： 技术负责人： 日 期： 年 月 日 审查结论： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日

表A.0.11 工程质量事故报告单

工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下： 1、事故经过及原因简要说明（详见附件）： 2、事故性质： 3、预计造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 待进行现场调查后，另作详细报告。 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 收件人：

日 期： 年 月 日 表A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：

日气 期 候 旁站监理部位或工序 旁站监理 开始时间 施工情况： 监理情况： 发现问题： 工程 地点 旁站监理结束时间

备注： 旁站监理人员： 日 期： 年 月 日 表A.0.13 监理工程师通知单 工程项目名称： 施工合同段： 编号：

致 （施工单位）： 事由： 通知内容： 监理工程师： 日 期： 年 月 日

收件人： 日 期： 年 月 日 表A.0.14 监理工程师通知回复单 工程项目名称：龙井站舍改造工程

施工合同段： 编号：01

致 吉林铁道勘察设计院有限公司监理部 （项目监理机构）： 我方接到编号 01 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。 内容：我方接到监理通知后，按现场实际人员对应投标书不符的，按现场实际人员进行变更，变更手续现已报批完成。 施工单位： 负责人： 日 期：2013年5月 4日 复查意见： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.15 工程暂停令 工程项目名称： 施工合同段： 编号：

致 （施工单位）： 由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起对 （工程项 目名称及里程）工程暂停施工。 停工内容： 停工原因： 整改要求： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 收件人： 日 期： 年 月 日 表A.0.16 工程复工令

工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （施工单位）： 鉴于 工程暂停令所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起可对 工程恢复施工。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 收件人：

日 期： 年 月 日 表A.0.17 工程延期报审表 工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 根据合同 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以审查批准 附：1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日

项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位审批意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 表A.0.18 索赔申请表 工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 根据 合同第 条规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以审查批准。 索赔的详细理由： 索赔金额计算： 附：证明材料

索赔单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.19 索赔审批表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：

致 （施工单位）： 根据施工合同条款 的规定，你方提出的 费用索赔申请（编号 ）， 索赔（大写） ，经我方审核： □ 不同意索赔。 □ 同意索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 表A.0.20 变更设计提议表 工程项目名称： 施工合同段： 编号：

致 ： 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提议单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 设计单位意见： 设计单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 施工单位意见： 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 表A.0.21 监理日志（记）式样

（工程项目名称）

监理日志（记）

标段名称： 工程名称： 施工里程： 施工单位： 监理单位：

开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日

（第 册共 册）

监 理 日 志（记）

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记 录 备 注

记录人 附录B 设计技术交底及交接桩用表

表B.0.1 设计技术交底记录

编号:

工程项目名称 施工合同段 施工单位 交底日期 交底内容及要点: 年 月 日 共 页第 页

参加交底单位 建设单位: 设计单位: 施工单位: 监理单位: 其他单位: 负责人签字 建设单位(章) 表B.0.2 交接桩记录 编号：

工程项目名称 施工合同段 施工单位 交接桩日期 年 月 日 交接桩里程范围

附件:1. 2. 问题及解决: 建设单位(章): 设计单位(章): 负责人(签字): 负责人(签字): 施工单位(章): 监理单位(章): 负责人(签字): 负责人(签字):

表C.0.1 打入桩施工记录 编号：

工程 施工 单位工程 桩顶设计 （标段）里程 桩机 桩的规格 桩设计桩 及 工点倾斜度 桩入土每米锤击次数（击） 最后阶段 打节最后接送桩位 平均 设计实际桩顶偏差 桩桩桩桩 落锤贯入度 值 值 高程 号 日数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1时高度 锤（mm） （cm/10 期 间 0击） （%） （%） （m）击（m）数 作业人：

记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录 编号：

钻机类工程（标段）名称 施工单位 型及编号 钻头类 钻孔起讫时间 型及直径 桩号 设计桩顶 转盘顶 单位工程 部位

高程（m） 高程（m） 桩径（m） 设计孔深（m） 设计孔底高程（m） 护筒顶 高程（m） 泥作记浆业录比人 人 重 时间 小月 日 起 止 计 钻杆长度钻进（m） （m） 工地孔底编本累本累作钻压转速 质高程内（t） （r/min） 情（m） 容 况 号 次 计 次 计

换钻头记录：第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期： 清 孔 记 录 记录人： 日期： 开始清孔时间 注入泥浆

清孔结束时间 清孔结束泥浆比重 清孔方式 清孔后孔

比重 清孔前孔底高程 清空后孔底高程 径 清孔后沉渣厚度 专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 表C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录 编号： 工程（标段）名称 浇注日期 锚具、夹具厂家 施工单位 张拉日期 锚具、夹具型号 单位工程 张拉时混凝土强度 试验情况 梁 号 张拉时混凝土弹性模量 环境温度（℃） 校验记录 左端 千斤顶编号： 校验日期： （大里程端） 右端 千斤顶编号： 校验日期： （小里程端） 控制应力 （MPa） 应力值/ 油表值 油表编号： 校验日期： 油表编号： 校验日期： 张拉顺序 1 2 3

钢束编号 初始应力 （MPa） 应力值/ 油表值 测 量 刚 出 伸 长 （mm） 初始应力 活塞伸出量 左A 右C 夹片外露 左E 右G 控制应力 活塞伸出量 左B 右D 夹片外露 左F 右H 预/初张拉伸长值 预/初张拉至终张拉的伸长值 刚束总伸长值 计算伸长值 偏差（%） 钢绞线回缩（mm） 左 右

4 5 6 7 8 9 10 滑丝断丝情况 端别 张拉操作人 左端 右端 预制梁体弹性上拱（mm） 测量人 开油泵人 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 表C.0.5 预应力混凝土连续梁张拉记录 编号： 施工单位 梁型 张拉时混凝土强度 锚具、夹具型号 单位工程 部位量 张拉时混凝土弹性模量 试验情况 工程（标段）名称 桥名 张拉日期 锚具、夹具厂家 里程 浇注日期 钢束方向 环境温度（℃） 校验记录 左端 千斤顶编号： 校验日期： （大里程端） 右端 千斤顶编号： 校验日期： （小里程端） 张拉阶段 项目 油表读数 伸长值 初读数 20% 第一行行程 40% 第二行行程 100% 理论伸长值 ΔL（mm） 实际伸长值 ΔL'（mm） 油表编号： 校验日期： 油表编号： 校验日期： 伸长值差 ΔL''=ΔL'-ΔL（mm） 伸长率偏差 Δ=(ΔL''/ΔL) % 张拉顺序 钢锚下控制束张拉力 编（KN） 号 内缩量 （mm）

油表读数 伸长值 开油泵人 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 测量人 滑丝断丝情况 记录人： 专职质量检查员： 表C.0.8 粉体喷射搅拌桩施工记录 编号： 钻进速度 地面高程（m） 设计桩底高程（m） 施工单位 布桩形式 设计桩径 设计桩底高程 （m） 设计桩长（m） 施工桩长（m） 成桩直径（m） 工程（标段）名称 里程及部位 设备名称及型号 桩号

起止时间 单位工程 施工日期 水泥品种牌号 喷射压力（MPa） 水泥用量（m³） 持力层作用电流（A） 作业人

记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.9 浆体喷射搅拌桩施工记录 编号： 工程（标段）名称 里程及部位 设备名称及型号 桩号 起止时间 钻进速度 地面高程（m） 设计桩底高程（m） 施工单位 布桩形式 设计桩径 设计桩底高程 （m） 设计桩长（m） 施工桩长（m） 成桩直径（m） 单位工程 施工日期 水泥浆施工配合比 喷射压力（MPa） 水泥浆用量（m³） 持力层作用电流（A） 作业人

记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.10 高压旋喷桩施工记录 编号： 工程（标段）名称 里程及部位 设备名称及型号 地面高程 设计桩底（m） 施工桩底施工单位 布桩形式 设计桩径 施工桩长（m） 成桩直径（m） 单位工程 施工日期 水泥浆施工配合比 旋转速度 提升速度（r/s） （m/s） 喷浆压力（MPa） 设计喷浆量 （m³） 实际喷浆量 （m³） 作业人 桩号 起止时间 高程（m） 高程（m） 设计桩长（m）

记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.11 水泥粉煤灰碎石桩 编号：

工程（标段）名称 里程及部位 钻孔设备 桩号 设计地面 高程（m） 设计桩长（m） 实测地面高程（m） 钻孔深度（m） 钻孔电流（A） 施工单位 布桩形式 设计桩径 成孔起 止时间 成孔 作业人 成桩起 止时间 成桩 单位工程 施工日期 混合料配合比 施工桩顶混合料灌 地质情况简述 作业人 高程（m） 注量（m³）

记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.12强夯施工记录 编号：

工程（标段）名称 里程及工点部位 夯锤重量（t） 夯点编号 第 遍 施工日期 1 2 3 4 5 6 7 施工单位 设备型号 落距（m） 夯击次数及下沉量 单位工程 天气 锤底面积（㎡） 总沉降量 （cm） 填料数 （m³） 最后二击平均下沉量（cm） 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日

表C.0.3 基坑开挖施工记录

编号：

工程（标段）名称 单位工程 1．坑底设计高程 ，实际开挖坑底高程 。 2．坑底土壤为 ，承载力为 MPa。 根据钻探（试探）之结果，此土壤在坑底以下尚有 m，再下为 层。 3．地下水位高程 ，坑中水在 年 月 日开始排水时高程为 ，排水措施为 。 4．基坑中共 桩 根。桩顶截断处高程：最高 ，最低 。 5． 围堰顶部高程 。 6．其他情况记录： 施工单位 基坑名称及里程 作业人： 施工单位自检意见： 专职质量检察院： 年 月 日 施工技术负责人： 年 月 日 监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日 表C.0.6 预应力混凝土梁孔道压浆记录

编号：

单位（标段）名称 单位工程 水泥厂家和牌号 外加剂厂家和类型 压浆料（剂）厂家和牌号 外露预应力筋切断方式 施工单位 梁号及部位 掺和料厂家和牌号 膨胀剂厂家和类型 压浆料试验报告编号 年 月 压浆日期 日 第（ ）次压浆 浆体性能 初凝 进 凝结孔起止浆 进浆 持压 持压 时间终凝 序道 时间 时压力 压力 时间 （h） 号 编间 号 时分—时 MPa MPa min 流动出机 分 度（s） 1 24h自由泌水 率（%） 2 3h毛细泌水 率（%） 3 4 压力米税 30min

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 压浆 作业人 率（%） 24h自由膨胀率（%） 真空度（MPa） 压浆前检查： （孔道冲洗、串孔堵孔、密实度） 试块留置情况及编号： 试验人： 其他情况 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.7 预应力混凝土梁孔封锚（端）记录 编号：

单位（标段）名称

施工单位

单位工程 封锚（端）日期 施工配合比及编号 水泥厂家及编号 掺和料厂家及编号 外加剂厂家及类型 微膨胀剂厂家、类型及掺量 防护材料厂家及类型 封端混凝土设计强度等级 锚具和外露预应力筋的防护情况 锚穴内混凝土面凿毛处理情况 梁号及部位 天气情况 外露预应力筋的保护层厚度（mm） 封锚（端）钢筋绑扎及固定情况 封锚（端）混凝土灌筑密实方法 封锚（端）混凝土养护方式、时间 封锚（端）防护情况 封锚（端）混凝土试件留置情况及编号 封锚（端）作业人 自检结论 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.13 隧道开挖断面及地质状况检查记录 编号：

单位（标段）名称 施工里程

单位工程 距洞口距离 施工单位 埋深

地下水 围岩级别 稳定性 设计高程 设计宽度 渗（涌）水量及部位： 实际施工 设计 洞 周 开挖断面 拱 顶 隧 底 每 侧 全 宽 实际开挖断面检查记录 实测超挖值 允许最大 超挖值 DK + A B C D E F G 隧底 部位 断面轮廓示意图 图形素描：断层、节理的位置、走向倾向；溶洞、空洞、采空区地位置；坍方位置、大小；偏帮部位；岩爆部位；渗水涌水的位置等。 作业人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表C.0.14 隧道喷锚支护施工记录 编号：

单位（标段）名称 单位工程 围岩级别

施工单位 工程部位 施工里程

原材料、配合比 材料名称 砂 石 水泥 速凝剂 水 纤维 钢筋 锚杆 型号、产地 试验报告编号和结论 喷射混凝土配合比 速凝剂掺量 喷锚部位开挖（爆破） 施工时间 喷射混凝土施作 锚杆施作 锚杆注（水泥：砂：石） 浆配合比 水灰比 月 日 时 （水泥：砂） 月 日 时起至 月 日 时止 月 日 时起至 月 日 时止 喷层厚度与锚杆布置图 喷层厚度 锚杆布置 喷层面积 m² 锚杆数量 根 水泥用量 kg 水泥用量 kg 包括围岩坍塌等事故的时间、地点、过程、原因分析；喷锚作业中发生机械其他 故障，堵管等事故的次数、原因和排除方法；其他需要记录的事项 作业人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表C.0.15 线路锁定记录

编号：

工程（标段）名称 单位工程 单元轨节编号 放散方法 施工单位 起讫里程 长度 位移观测桩 位置及编号 计 算 铺设温度（℃） 设计值 拉伸量（m） 实 际 锁定轨温（℃） 实测值 相邻单元轨节实测值 本单元轨节实测值 铺设后应力 放散及锁定情况 其他情况 自检结论 作业人：

专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 年 月 日 表A.0.16 施工日志式样

（工程项目名称）

施 工 日 志

标段名称： 工程名称： 施工里程： 施工单位：

开工日期： 年 月 竣工日期： 年 月

日 日

（第 册共 册）

施 工 日 志

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记 录 备 注

记录人 附录D 施工质量验收记录用表

表D.0.1 检验批质量记录

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 施工质量验收标施工单位检查评定监理单位准名称及编号 主控项目 一般项目 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 记录 验收记录 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人： 年 月 日 专职质量检查员： 年 月 日 施工单位 专项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定结果 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日

表D.0.2 分项工程质量验收记录 单位工程名称 分部工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明： 施工单位检查评定结果 分项工程技术负责人： 年 月 日 检验批部位 施工单位检查评定结果 检验批数 项目负责人 监理单位验收结论

监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 表D.0.3 分部工程质量验收记录 单位工程名称 施工单位 项目负责人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目技术负责人 质量控制资料 项目质量负责人 序号 分项工程名称 检验批数 施工单位检查评定结果 监理单位验收结论 实体质量和主要功能体验（检测）报告 验 收 单 位 施工单位 项目负责人： 年 月 日

勘察设计单位（需要时） 项目负责人： 年 月 日 监理单位 监理工程师： 年 月 日 表D.0.4 单位工程质量控制资料核查记录 单位工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 结论：

资料名称 份数 核查意见 核查人

施工单位项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 表D.0.5 单位工程实体质量和主要功能核查记录 单位工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 项 目 份数 核查意见 核查人

结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 表D.0.6 单位工程观感质量检查记录 单位工程名称 施工单位 序号 项目名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 结论：

施工单位项目负责人： 总监理工程师： 建设单位项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表D.0.7 单位工程质量验收记录 单位工程名称 开工日期 施工单位 项目负责人 项目技术负责人 项目质量负责人 竣工日期 验收结序号 项 目 验收记录 论 分部工程 共 分部 经查，符合标准规定及设计要求 分部 1 2 共 项 质量控制资料经查，符合要求 项 核查 不符合要求 项 综合共经查 质实体质量和主要符合要求 项 量功能核查 不符合要求 项 验收 共经查 观感质量验收 评定为合格的 项 评定为差的 项 3 4

5 综合验收结论 建设单位 监理单位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 施工单位 （公章） 勘察设计单位 （公章） 验 收 单 位 项目负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日