《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤剖析

蓐；　（（伤寒论））麻黄杏仁甘草互骨汤剖析　摘要谨，选药精当，主次分明，变化巧妙，令人叹服。　关键词麻黄杏仁甘草石膏汤　方证Ｒ２８９．５　中图分类号文献标识码麻黄杏仁甘草石膏汤出自《伤寒论》，主治热邪犯肺的肺热喘咳证，其治法是辛凉宣泄、　清肺平喘，临床主症一是热一是喘，无论“有无汗出”，“有无表证”都可辨证应用。药用四味．但组方严　一成都中医药大学，四川成都　＿００，７　一　方论Ａ　治疗应用　文章编号　１６７２—３９７Ｘ（２０１１）０１—００７０—０２　麻黄杏仁甘草石膏汤来源于　囊。用法：上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上　《伤寒论》，主治肺热喘咳证。笔者　沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。　通过熟读原文，研究分析其组方配　４．２组方配伍特点　方中麻黄宣肺解表泄热。有“火　伍用药规律、特点，药用剂量特点．　杨　以期指导于临床。　文　１麻黄杏仁甘草石膏汤来源　《伤寒论》第６３条言：“发汗　后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无　大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏　汤。”第１６２条言：“下后，不可更行　桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可　与麻黄杏仁甘草石膏汤”　２麻黄杏仁甘草石膏汤方证　从上述２条中得出麻黄杏仁　甘草石膏汤证是肺热喘咳证。何以　得此？恶寒发热无汗而喘者．为麻　黄汤证。汗出恶风，发热脉浮缓．气　逆而喘者，为桂枝加厚朴杏子汤　证。而麻黄杏仁甘草石膏汤之汗出而喘，则异于表实　无汗之麻黄汤证；有汗而身不恶风，脉不浮缓，则又　异于桂枝加厚朴杏子汤证。由此可知，麻黄杏仁甘草　石膏汤之汗出．为里热所迫而非表虚，喘为肺热，而　非肺寒，且无大热，此无大热实为体表反无大热，为　热郁于肺的明证。因此，此证内热壅盛，所以汗出；肺　气不利，所以作喘。如用桂枝汤，阳盛则毙。至于条文　中所言，“发汗后”和“下后”的问题，“发汗后”，表邪　化热，热邪犯肺而喘；“下后”，乃表证误用下法后，发　生的变证之一，下后表邪不得外解，反而入里，导致　肺气壅遏，不得宣通，郁而化热，热邪犯肺而喘。条文　中“发汗后”和“下后”虽然发病原因不同，但热邪犯　肺的肺热喘咳证病机同一，因此治疗也相同。　３麻黄杏仁甘草石膏汤证治　麻黄杏仁甘草石膏汤证是肺热喘咳证，当清肺　热以平喘咳，然邪自外来，也需透邪于外，给邪出路；　又肺外合皮毛，肺热通过透散，能够外出。因此，本方　证治以清肺热为主。宣透肺热、外邪为辅，即以辛凉　宣泄、清肺平喘为法。　４麻黄杏仁甘草石膏汤方论　４．１组成及用法本方药物组成：麻黄四两，去节；　杏仁五十个，去皮尖；甘草二两；炙石膏半斤，碎，绵　国国　墅塑　兰墨　期＿　中医；ｉ５　郁发之”之意。但本证为感受热邪，麻黄性又温，因此　配伍辛、甘、大寒之石膏清泄肺胃之热，既制麻黄性　温，使麻黄宣肺而不助热，又可清热，免致消耗津液，　有“存阴”之意。两药一寒一热，一散一清，相制为用。　既能清热，又能宣肺。从两药的剂量和本方证的病机　来看，寒与温的对比，应是辛寒大于辛温，而成辛凉　之剂。石膏本人肺胃二经。与麻黄配伍后，以选择人　肺为要，则以清肺热为主。　方中又配杏仁，杏仁肃降肺气，与石膏“一清一　降”，与麻黄“一宣一降”，相辅相成。这样麻黄、石膏、　杏仁三药相合，有宣、有清、有降，使犯肺之热得清、　得宣、得降，则热邪犯肺之喘咳证可除。　方中还有一味甘草调和诸药。甘草与石膏相合。　石膏大寒，用甘草可以顾护胃气，使大寒不致伤中。　此外，热邪犯肺喘咳之证，加之“发汗后”或“下后”必　有伤津，甘草甘、寒以生津，这也是本方中甘草用量　大于他方的道理。　４＿３　组方剂量特点　本方是由麻黄汤去桂枝加石膏　而成，在《伤寒论》原方中，麻黄汤剂量是麻黄三两，　桂枝二两，杏仁七十个，炙甘草一两。从两方用药和　药量的对比不难看出，麻黄杏仁甘草石膏汤麻黄的　量比麻黄汤多一两，杏仁少了二十个，炙甘草多了一　两．石膏的量倍于麻黄。道理何在？石膏倍麻黄以制　约麻黄的性温，而成辛凉之剂，二药相合，取石膏之　清肺．麻黄之宣肺平喘。由于重用了石膏，而不用桂　枝，所以增加了麻黄的用量。又因石膏质重而降，所　以方中主降的药物应适当减少，这样才有利于宣降　平衡，因此减少了杏仁的量。甘草用量的增加，除用　其调和诸药外，还在于顾护胃气和生津，《伤寒论》的　白虎汤中炙甘草用量也是二两。　５麻黄杏仁甘草石膏汤应用讨论　５．１　关于“无大热者”的问题《伤寒论》原文中两条　都言及“无大热者”，所谓“无大热者”乃表无大热，实　言大热在里，由于热邪内陷，外表反而没有大热，而在　内之肺热盛也，因此发越内陷之郁热，实为必须，所以　用辛凉宣泄、清肺平喘的麻黄杏仁甘草石膏汤治疗。　５．２关于“有无汗出”的问题《伤寒论》原文中两条　：　薯　苈　≥ｌｌ　舞　≥要譬囊≮薯　ｊ　春柴胡、鹿角霜饮片掺伪辨析　邵乾１　王虹　邵家德　（１．南京中医药大学附属医院，江苏南京２１００２９；２．常熟市泽生药房，江苏常熟２１５５００）　关键词　柴胡　鹿角霜　鉴别　中图分类号　Ｒ２８２．５　文献标识码　Ａ　文章编号　１６７２—３９７Ｘ（２Ｏｌ１）０１—００７１—０２　３月中旬至４月硬茎未抽出前采挖，除去　中药市场品种混乱，掺杂制假问题严重，今又见　的干燥全草，春柴胡无根、动物杂骨充鹿角霜二例，谨请注意鉴　杂质，晒干［２１。　柴胡者，地上部分称柴，地下根为胡，药用其根　别．以防误用。　而不用柴：春柴胡者，春天苗初发，长至四五寸采挖，　１　春柴胡无根。却见硬茎粗梗、花果枝残段　柴胡，为和解表里、疏肝解郁之要药。中国药典所　苗嫩柔软，气香，根约占１／３略弱，质上乘，用全草，　　载其药用部位为伞形科植物柴胡（Ｂｕｐｌｅｕｒｕｍ　长于发散退热、疏肝解郁。但是，目前在江苏的一些药店、医院中药房见　ｃｈｉｎｅｎｓｅ　ＤＣ．）　或狭叶柴胡（Ｂｕｐｌｅｕｒｕｍ　ｓｃｏｒｚｏｎｅｒｉｆｏｌｉｕｍ　Ｗｉｌｌｄ）的干燥根。按性状不同，分别习　到的春柴胡饮片居然是带花果残枝、茎硬梗粗的　称“北柴胡”和“南柴胡”［１１２６３。然而在苏沪浙一带则是习　地上部分，纯粹就是“秋柴胡”的去根部位，而外地　惯用狭叶柴胡带苗的全草．为有别于单用根者，称春　饮片厂家的标签上赫然标示“符合江苏省中药饮　柴胡。如《江苏省中药材标准》（１９８９年版）规定为伞形　片炮制规范（２００２年版）”。深究其因，才发现《江　科植物狭叶柴胡（Ｂｕｐｌｅｕｒｕｍ　ｓｃｏｒｚｏｎｅｒｉｆｏｌｉｕｍ　Ｗｉｌｌｄ）　苏省中药饮片炮制规范》（２００２年版）将春柴胡规　都有“汗出而喘”，麻黄杏仁甘草石膏汤证见“汗出”　其实是隐喻强调表无大热，而里热更甚。　是明确的。然而临床上麻黄杏仁甘草石膏汤证也可　５－３　关于“有无表证”的问题　《伤寒论》原文中“发　不见汗出，原因何在？汗出而喘，是热壅于肺；无汗出　汗后，不可更行桂枝汤”和“下后，不可更行桂枝汤”，　而喘，是热闭于肺。热壅于肺，皮毛开，所以表无大　２条都言明麻黄杏仁甘草石膏汤证的形成是在表证　热；热闭于肺，则导致皮毛亦闭，而表热甚。有汗的，　治疗不当或误下的情况下而形成的，那么表证还有　得麻黄宣泄，其壅热亦得以宣散；无汗的，得麻黄疏　没有呢？原文中没有明示。但从前面讨论的麻黄杏仁　散，热闭亦开。因此无论有汗无汗。只要是热邪犯肺　甘草石膏汤体现的辛凉宣泄、清肺平喘治法和组方　的肺热喘咳证都可以使用麻黄杏仁甘草石膏汤。　配伍来看，有无表证都可以使用麻黄杏仁甘草石膏　前面已谈到麻黄杏仁甘草石膏汤证．是因感外　邪，化热犯肺而成肺热喘咳证，假设有汗出和无汗出皮　毛肌腠不调的程度是同等的。那么为什么会出现有汗　出和无汗出的或然症呢？本方证病机的核心是肺热。肺　汤。由于方中麻黄与石膏相配一散一清，有表证者得　其散以解表，无表证者得其散以泄热。所以说有表证　或无表证，只要是热邪犯肺的肺热喘咳证都可以使　用麻黄杏仁甘草石膏汤。　外合皮毛，皮毛为表中之表．肺为表中之里．里有热必　６参考文献　１］　熊曼琪．伤寒学．２版．北京：中国中医药出版社，２００７　然迫津液外出以泄热，而今皮毛肌腠不调，较轻程度的　［２】　邓中甲．方剂学．北京：中国中医药出版社，２００３　里热尚不能冲破皮毛肌腠的不调，所以无汗：反之，只　［３］南京中医学院伤寒教研组．伤寒论译释．２版．上海：上海科　有里热更为甚者才能冲破皮毛肌腠的不调．而出现汗　［学技术出版社．１９８０　出。对于本方证而言，汗出与否是辨别里热轻重的重要　指针之一。据此，临床上在运用麻黄杏仁甘草石膏汤　药学教学及研究。　时，有汗者麻黄与石膏的比例是１：５，无汗者麻黄与石　膏的比例是ｌ：３，是有道理的。《伤寒论》原文中“汗出而　喘，无大热者”，因汗出表热随之外泄。所以表无大热，　第一作者：杨文（１９６２一），本科学历，讲师，从事方剂学、中　收稿日期：２０１０—０９－０７　编辑：吴　宁　中医为　！　兰墨　塑困