编号： 性 姓 名 别 文化程度 单位或住址 既往病史 五 鼻 官 科 咽喉 口 腔 唇腭 口吃 耳 眼 视 右 力 左 其 他 听 右 公尺 力 左 公尺 嗅觉 疾 齿 公分 公斤 胸 廓 脊 柱 甲状腺 关 节 科
年 龄 婚 否 申请教师 资格类别 民 族 二寸正面 免冠相片 职业 电话 矫正 视力 右 左 辩色 力 医师： 耳 疾 鼻 语音 医师： 医师： 外 身长 体重 淋巴 四肢 面 部
医师：
血 压 内 /Kpa 医师： 肺及呼吸道 心血管 腹部器官 神 经 及 科 精 神 胸 部 X 线 透 视 肝 脾 医师： 肝功能（ALT、AST） 化 验 检 查 负责医师： 体 检 医 院 结 论 年 月 日（单位盖章）
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