临床路径的核心理念及其构成要素和实施要领

一、搞临床路径需要回答

的三个问题

1为什么搞临床路径？2临床路径要不要有明确的目标？3实施临床路径的病种/病例是否应该达到一定的覆盖面？1 为什么搞临床路径？

虽然卫生部在《临床路径管理指导原则（试行）》的通知中说明了搞临床路径的目的，但是这个“为什么”真正解放了吗？不真正解决这个“为什么”的问题，临床路径管理是搞不好的。★为了对此加以测试，请看一个

问卷

为什么搞临床路径问卷

(不记名选答──可选答一项或多项)

1不知道为何搞临床路径1 选此回答2不选□2无所谓1 选此回答2不选□3为“提高医疗质量，保障医疗安全”1 选此回答2不选□4为加强病种质量管理1 选此回答2不选□5为抑制过度医疗，控制医疗费用1 选此回答2不选□6为发展循证医学和循证医疗决策1 选此回答2不选□7为了转变为“管理型医疗服务模式1 选此回答2不选□

(Managed care) ”

8 其它(请说明回答的具体内容)：

1.1第一个问题的实质

这个“为什么”的问题的实质可以类比当前转变经济发展方式的“不愿转”、“不会转”。就是开展临床路径管理工作“不愿搞”、“不会搞”。“不愿搞”是因为搞临床路径涉及医疗经济补偿困局、以及相关的利益链条和利益格局,难以撼动,不想触及。“不会搞”则是因为尚未完全转变知识结构，依然停留在“传统医疗服务模式”的思维与知识氛围中。如何通过实施临床路径管理，打破僵局、加快转变，已经成为摆在医院领导和医务人员面前的一个战略性课题。1.2临床路径要不要有明确的

目标？

临床路径不同于临床指南。没有具体目标要求的“病种临床路径”，怎能称得上临床路径呢？！但要制定病种临床路径目标，的的确确是十分敏感的问题。所以，它是临床路径“愿意不愿意搞”、“会不会搞”的征结所在。★临床路径应有什么

量化目标？

①病种/病例医疗服务质量目标━━医疗质量指数(或者医疗服务质量满意度)②病种医疗费用(由临床路径设定的)控制目标━━金额上限③病种/病例标准住院天数1.3 实施临床路径的病种/病例是否

应该达到一定的覆盖面？

不论对临床路径管理的意义如何定位，实施临床路径的病种/病例必须达到一定的覆盖面，否则就只是搞一点点缀性的工作。那么，把它的意义目的说得多么好都是虚假的。达到一定的覆盖面，当然需要一个过程，可以分期分批的扩大实施临床路径管理的病种/病例。二、临床路径的理念1 什么是临床路径2 临床路径理念3 医疗核心价值观4 医疗服务的生命价值与健康质量价值2.1 什么是临床路径己有不少关于临床路径的定义表述和解释。但是，对于临床路径的本质概念，人们往往仅是停留在狭义的理解上，就是把它简单地理解为“临床诊疗、护理技术流程”及医疗技术决策和技术操作的规范化或标准化。这种狭义的理解虽说没有原则错误，可是，临床路径发展到今天，不能只是停留在狭义的概念上了。要使临床路径管理真正成为具有技术创新、理念创新、管理创新的医疗服务新模式，就必须对它的本质概念有广义的深刻理解。(1)临床路径是针对不同病种/病例的医疗服务路线图所谓路径是指人们做什么事情或要解决什么问题，所要走的路线，通常称为路线图。广义的路线概念，是指人们在认识世界、改造世界的活动中，所采取的决策思维和行为准则。临床路径作为医疗服务路线图，应该是在科学发展观和正确的医疗理念指导下，针对不同病种/病例的医疗决策思维和医疗行为准则。所以，没有正确的医疗理念就不懂什么是临床路径。(2)临床路径管理应成为医疗服务模式创新临床路径不能沿袭传统医疗服务模式，不是随机医疗决策所制定的医疗方案和随意安排的疗程。而是预制的、标准化的医疗计划，是一种新的医疗服务模式，称为管理型医疗服务模式(Managed care)。(3)临床路径广义的本质性概念临床路径管理是基于科学发展观和临床医疗实践的核心价值观，集循证医学思想、生物-心理-社会医学模式和管理型医疗照顾于一体，由临床专家和卫生管理专家预制的程序化、标准化的病种/病例临床医疗服务优化流程的医疗管理方式。临床路径所体现的“管理型医疗服务模式”即“有管理的医疗服务”，是包括诊断、治疗、护理的循证决策预案管理、医嘱及关键性诊疗护理服务项目标准化管理、病种/病例个案质量量化目标管理，以及临床医疗服务流程优化管理━━四者有机结合的科学医疗管理新模式。图-1 临床路径科学概念(示意图)◎临床医疗服务流程细化、优化管理◎医疗服务项目标准化管理◎病例个案质量量化目标管理◎循证决策预案管理以病种/病例为单元则遵预循制循临证床医预学案原能人社充文会实医医生学学物服模心务式理功和--医疗服务核心价值观管理型医疗照顾(managed care)2.2 临床路径的医疗服务理念

何谓理念？理念是务虚，然而，虚而复实。理念不是空话，而是存在于内心、随时随地支配着动机和行为的思想意识。每位医务工作者都必然有自己的医疗服务理念。(1)医疗服务理念的意识结构(图-2)医疗服务理念━支配临床医疗行为的思想意识医疗决策理念医疗产品产出观念医疗核心价值观医事法制观念职业道德观医疗服务质量观两种医疗决策理念传统经验决策理念循证医疗决策理念两种医疗产出观念产医品疗观商品化私人产公品益观性公共医疗三种医疗价值观科技价值观益单的纯价追值逐观经济利两种医疗质量观量全观面医疗服务质狭狭狭义义义医医医疗疗疗质质质量量量观观观念念核价服生价生心值务命值命观与价观核健健心值应康应康观成价是质质值量医量为观疗/(())(2)临床路径的核心价值观有没有鲜明而坚定正确的生命价值与健康质量价值观，是能否接受和实施临床路径的前提和关键。每位医生不可廻避地总要有一种医疗价值观。所谓核心价值观就是占据主导地位的价值取向。虽然它不一定(也不是毫无可能)完全取代其它价值认知，但其临床行为主要受其核心价值的取向所支配。如图-2所示，正确的临床路径管理理念即＝医疗服务核心价值观━━生命价值与健康质量价值观＋公益性公共医疗产品观＋循证医疗决策理念＋医疗服务全面质量观

(3)临床路径医疗价值观的合理组合

正确的医疗核心价值观不排除合理的个人合法利益及单位正当的经济收益观念、以及必要的医学科技价值观如图-3所示：图-3 临床路径医疗价值观的

合理组合示意图

考虑合理的个人及单位经济收益正确的医疗服务核心价值观━━为患者和社会创造生命价值与健康质量价值的观念占据主导地位关注必要的医学科技价值值临观床的路合径理医组疗合价(3)推行临床路径管理必须树立医疗核心价值观

医生有无正确的医疗核心价值观有什么关系吗？我们的回答是：如果医生没有正确的医疗核心价值观，他肯定要对实施临床路径采取抵制或否定态度。我们再引用一段医疗价值观被扭曲的生动写照来回答上述问题

著名学者Muir Gray对于医生没有正确的医疗核心价值观作了一个可悲的比喻：他说“在医疗服务不断商业化的大环境下，医生的处境何尝不像那被迫不停推石上山的苦役，无益地把石头推上山顶，却不见了病人曾给予他们的尊重和爱戴，失去了白衣天使的自豪和骄傲，降低了职业的自主和自由……”。英国著名社会政策学家蒂特马斯还有一句名言

“医疗卫生服务就像我们的血液一样，它太珍贵、太重要、太不容易腐败，不应该把它当作交易来做”。聆听这些教训，对我国医生树立坚定正确的医疗核心价值观是大有教益的。2.3 什么是生命价值与健康质量价值

(1)定义生命价值与健康质量价值是实实在在的能够掌握和测量的维护患者健康和生命质量的“成本/效益”。英国流行病学家阿奇.科克伦认为：

“计算（医疗服务）效益的分子只应包括（临床医疗）所完成的干预措施。‘有效的’三个字把计算效益的分子部分向临床结局拉近了一大步”。他认为，提供无效的（医疗）服务项目，无论怎样便宜（更不用说是昂贵的），都不会产生任何效益。科克伦对效益的定义已经十分接近成本效益的概念。(2)估计上述成本效益，常使用“质量调整生存年数”，即由于治疗所延长

的“生存年数”：

医疗价值延长的生存质量年数成本效益＝━━━━━━━━━━━━━

换算成货币的投入（单位）

（引自Muir Gray唐金陵合著《循证医学---循证医疗卫生决策》）

(3)简易而准确地估算生命/健康质量价值需要用三项指标：(1)医疗干预措施的“益损比”；(2)医疗服务质量满意指数；(3)换算成货币的投入单位金额计算公式

医疗服务质量满意指数×

医疗干预措施的“益损比”等级系数

生命/健康

质量价值━━━━━━━━━━━━━━━━

换算成货币的投入（单位/千元）

(4)医疗干预措施的“益损比”有效、有益的医疗是否无效的、不合理的、有害的干预措施(等级系数1：1.0 ) 医疗干预措施必要而有效的检查项目有效的药物治疗有效的手术

有效的介入治疗干预措施

必要、合理的抗生素使用

其它有效干预措施

一般不可避免的用药、手术、检查、治疗但有一定的副作用属于不合理并有损害的检查项目属于不合理并有损害的用药属于过度的手术或有手术并发症属于过度的介入干预措施或有并发症属于过度、不合理的抗生素使用

等级

系数-1 0.8-2 0.7

-3 0.6

发生医疗不良事件

（非事故的过失、有赔偿的）发生严重院内感染

发生药源性和/或医源性疾病

-4 0.5

-5 0.4-6 0～0.2

发生严重医疗事故

（引自Muir Gray唐金陵合著《循证医学---循证医疗卫生决策》）

(5)病人满意程度与临床路径质量监控、治疗效果和不良作用的关系

质量监控和有无不良作用

临床路径目标及疗效比预期大小临床路径目标达标临床路径目标基本达标临床路径目标未完全达标临床路径目标远未达标

满意、不满意程度满意基本满意很失望

指数

无不良操作和医疗缺陷不良作用被控并及时处置有不良作用不良事件严重失控

1.00.8 0.5

非常失望和忧虑

0.2

(不满程度取决于医患关系因素及不良事件处理情况)

2.4 医疗核心价值观对实施

临床路径的主导作用坚定正确的医疗核心价值观，不在于是否估算每位病人的“效益/价值”，而是必须在内心牢牢树立并付诸于临床实践。(1)坚定正确的医疗核心价值观的

决定性作用(图-4)

以生命与健康质量价值为临床路径的医疗核心价值观导向循证医疗决策和循证医学实践主导病种/病例个案的全面质量管理主导病种/病例个案的全面目标管理导向医疗服务流程细化、优化、标准化主导医疗服务全过程的实时质量控制主导医患沟通，导向医患和谐导向公益性“公共性医疗产品”投入/产出主导“管理型医疗照顾---有管理的医疗服务”模式的整合主导医学模式向生物-心理-社会医学模式转变(2)医疗价值观被扭曲乃至谬误的

不良作用(图-5)片面追求创收--营利极大化的医疗价值观—严重冲击正确的医疗核心价值观，形成对医疗行为的不良影响抵制临床路径管理的实施和阻碍构建“管理型医疗照顾”模式形成医疗行为随意性的“过度医疗怪圈”导致循证医学观念淡化影响医患关系透明度干扰和谐的医患关系形成医学模式转换的严重障碍影响医护人员科学素质三、临床路径系统要素

1 临床路径系统2循证医学要素━━临床路径的循证医疗决策和循证实践3临床路径的前瞻医学要素4临床路径医疗服务流程管理要素5临床路径医疗目标管理要素6临床路径的变异监控要素7医疗质量实时控制要素8临床路径的医患沟通和人文医学要素9实施临床路径的团队管理要素

3.1 临床路径系统有人认为临床路径只是临床医疗管理的一种工具，这是对临床路径的浮浅认识。临床路径是医疗管理系统与医疗技术系统以及医疗信息系统相结合的新型医疗服务系统。

(1)临床路径及其管理系统的三层系统结构

医院应当构建三个层级的临床路径系

统(图-6)

CP管理组织系统院级临床路径系统(CPS)CP—EHTP系统临床科A临床路径系统临床科B临床路径系统临床科C临床路径系统临床科N--------------------临床路径系统医院多学科临床路径系统━━临床医学技术/临床医疗服务管理/临床医疗管理信息多学科交叉的临床路径系统3.2临床路径子系统构成要素

每个病种/病例分型的临床路径子系统应该具有八个构成要素，才能够形成规范的临床路径，才能成为“管理型医疗照顾”(managed care)的医疗服务模式。

图-7 病种-病例分型的临床路径

系统构成要素

循证医CP目标管学要素前瞻医学理要素要素流程管理医患沟通与病种/病要素人文医学要例临床素控路径系要変要组团统素异素织队管合监理作实时质量控制CP要素3.2.1要素1 循证医学要素━━临床路径循证医疗决策和循证实践

(1)循证医学概念循证医学是现代临床医学的指导原则和发展方向，循证医疗决策和循证实践是临床路径系统的第一医学技术要素。具体地说，循证医学是基于现有最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。

实施循证医学将加速有效、低廉的干

预措施的应用，淘汰现行医学实践中无效的措施，防止新的无效的措施进入医学实践，从而不断增加医学实践中有效措施的比例，提高医疗服务的质量和效率，充分利用有限的医疗卫生资源。

(2)临床路径的循证医疗决策和循证实践与传统医疗实践的区别



从一定意义上说，医学实践从来是依据某些证据的。但是，传统的医学实践与循证医学对证据的定义和循证理念有原则性的区别。即使是接受过正规医学教育并具有多年临床经验的医生，往往把医疗实践证据局限在医学教科书、个人临床实践经验和常年通用的医疗常规上，而缺乏循证的系统概念。循证医学强调获取和依据“现有最好证据”，即通过系统研究获取的可靠证据。

你会问：哪里能够找到很多经过

系统研究的循证医学成果呢？

回答：的确，高端循证医学研究成果是有限的、局部的或单项的；临床实践经验才是大量的、广泛的。所以，通过对各个病种的病历回顾调查，对以往的临床实践经验加以系统总结制定临床路径，就可以成为简便易行的循证医疗决策和循证实践方式。这就是为什么要把循证医疗决策和循证实践作为临床路径第一技术要素的理由。

(3)临床路径与循证医学的

休戚相关的关系

你若问：是否可以就按现行

医疗常规预制临床路径文本；难道循证医疗决策和循证实践是临床路径不可或缺的技术要素吗？



回答：必须把循证医疗决策和循证实践作为临床路径不可或缺的技术要素。这个问题，在上述“循证医学概念”中讲得很清楚了。具体地说，实施临床路径就是要“不断增加医学实践中有效措施的比例，提高医疗服务的质量和效率，充分利用有限的医疗卫生资源”的目的，只有遵循循证医学原则才能达到此目的，才能制定和实施规范的临床路径，所以对临床路径来说，循证医疗决策和循证实践是其不可或缺的技术要素。

3.2.2要素2--临床路的前瞻医学要素

临床路径一定要具有“前瞻医学内涵”，所以它也是临床路径的技术要素之一。(1 ) 前瞻医学概念所谓前瞻医学（How to Practice Prospective Medicine），是指通过临床评估(包括病人入院评估和必要的疗程阶段性评估)，针对“前期暴露因素”(precursors)预测疾病发展进程、合并症发生危险、疾病转归危险以及其它相关的高风险因素。(2)临床评估在临床路径中的

意义和作用

在临床路径设计中，增加“入院评估”、“疾病预测”和必要的疗程阶段性评估/预测，具有以下意义和作用：①是通过实施临床路径切实将生物医学模式转换为生物-心理-社会医学模式的必备措施。因为“临床评估和预测”，必然将患者心理、社会因素和生活方式等纳入评估范畴，成为相关预测的依据，从而扩大临床医疗服务视野和拓展干预措施。②是强化临床二、三级预防，实施临床防治结合干预措施的关键措施。③是预见病情变化，预设“临床应急预案”的风险管理措施。④是应对临床路径“正性变异”和防控“负性变异”的必要举措。3.2.3要素3--临床路径医疗服务流程管理要素

病种/病例临床路径文本是由每个住院日的医疗服务流程组合而成的。病人从入院到出院经过整个临床路径达到预期目标，必须靠每日诊疗护理措施及优质服务流程来保证。因此，医疗服务流程管理就是构成临床路径的关键要素。(1)医疗服务流程概念

流程，英文“process”。迈克尔.哈默给出的定义：“业务流程是把一个或多个输入转化为对顾客(包括病人)有价值的输出的活动过程”。由此可见，医疗服务流程是指各项诊疗护理和服务项目依照规定顺序和时限要求，为病人创造健康价值的活动过程。对于医疗服务流程而言，其业务流程可分为三个层面：一是住院日程；二是每日业务流程；三是关键诊疗护理项目单项作业流程。作为临床路径的流程管理，只按日程安排，不易达到“流程重组、流程细化和流程优化”要求，而细化到每个单项作业流程，则属于“医疗护理操作规程”的范畴，所以应以每日业务流程为流程管理重点。(2)医疗服务业务流程的特点

医疗服务业务流程与制造业和一般服务业业务流程相比，具有显著不同的特点。临床路径设定的医疗服务业务流程，有多种不同性质的流程节点，而且关键节点的细分流程具有适应患者个体差异和病理/生理限界性变化过程的监测要求及适应性特点，而不像制造业和一般服务业业务流程那样，都是简单重复的流程节点。(3)患者个体差异和病理/生理

状态变化的限界性与超限界性

医疗服务流程必须是适应患者医疗规律、病理/生理状态变化的业务流程，而患者一般都有一定的个体差异和不同程度的病情变化过程。因而，有些医务人员就此认为，临床路径将病种医疗业务流程固定化，不能适应大多数住院病人的医疗需求，从而对推行临床路径持否定态度。其实，这是认识临床路径的主要误区。现代临床医学已发展到能够掌握多数病种/病例临床医疗规律的水平。在已知规律和可控范围内的个体差异和病生理变化，称为“限界性变化”；只有少数病种/病例可能发生预制临床路径不能适应的“超限界性变化”。即使如此，实行临床路径，也可以设置“疾病危险预测”节点，及时监测病情变化，调整医疗业务流程，甚至适时退出预制临床路径。(4)医疗服务流程各个节点的不同性质━临床路径每日流程一般有以下几种不同性质的流

程节点：

业务流程节点

诊断/评估节点关键诊疗技术实施节点

医护常规节点监测/监护节点医患沟通节点健康教育节点生活服务节点

性质内容与特点

进入临床路径适合性评估、疗程阶段性评估和疾病危险前瞻性评估

确诊技术、首选特效药物、介入治疗、手术、加强监护治疗、实施急救措施

具有临床专业的共性特点和长期医嘱特点病生理指标监测、生命体征监护、警示指标监测

临床路径书面沟通、口头语言沟通、协议沟通疗程阶段适应性教育；自助健康管理教育；“共同参与”教育；出院计划指导；提升患者“健商常规生活服务、环境安全服务、随机人文服务相结合

个体针对性和前瞻性特异技术性和关键针对性、时限性

常规性、相对固定性常规性、病种特异性和时限性

常规性和个案针对性知识性和病种个案针对性

常规性与特需服务

(5) 临床路径流程管理

临床路径每日流程管理，包括流程设计、流程重组和流程优化。流程设计与流程重组应同步进行，就是通过编制每日诊疗护理服务流程表单，设定流程节点，具体确定应简化、应整合、应协调以及应增加的流程节点和时限要求。流程设计和流程重组的落脚点在于实现流程优化，临床路径的每日医疗业务流程优化要达到以下七个方面的有机结合和落实。◇落实临床路径业务流程优

化的七个方面

①医嘱标准化②医护人员岗位协作③医患沟通与共同参与④三级医師查房等13项临床医疗核心制度⑤医、护、药、技、手术、麻醉专业科室协调运作⑥电子病历等医疗文件IT网络化⑦医疗、护理技术操作规程3.2.4要素4--临床路径医疗目标

管理要素

医疗目标管理是临床路径系统的导向要素，每个病种病例分型的临床路径文本，必须制定三项预期目标：一是医疗质量满意指数目标；二是住院日目标；三是医疗费用控制目标。3.2.5要素5--临床路径的变异监控

要素

临床路径的变异监控是掌控临床路径进入与退出和有效实施的关键要素。临床路径的变异是指因病情异常变化以及主、客观原因使医疗过程偏离预制临床路径的情况。如前所述，各种疾病病例，总会有一定的个体差异和病生理状态的变化和波动，只要个体差异和病情变数是在限界范围之内，临床路径就是基本适合的；反之，临床路径就需要适时调整或使其退出预制临床路径，这种变异仍属于正性变异。如果由于医护人员主观原因而发生背离临床路径的医疗决策或发生医疗行为的过失而偏离临床路径，则属于负性变异，此类负性变异随其程度不同，或可及时改正或经调整仍可返回预制路径，也可能导致完全背离临床路径的严重负性变异。图-8 临床路径正性变异和

病种/病例A

病种/病例B

病种/病例C病种/病例D

负性变异示意图

病例A退出临床路径的正性变异病种病例B限界内可调的正性变异临床病种/病例C可改正的负性路变异径限界病例D严重背离临床路径的负性变异3.2.6要素6--医疗质量实时控制要素

医疗质量控制是临床路径系统的核心要素

以病人为中心有效控制医疗服务质量，兑现质量保证承诺，达到预期质量目标，是实施临床路径的出发点和落脚点，也就是临床路径系统各要素都围绕运作的核心内涵。(1)临床路径系统本质上是以病种/病例为质量单元的质量体系

通常把医疗单位--医院及其各科室作为建立质量体系或质量管理体系的对象单位。但归根到底医疗服务质量控制和质量保证，都必须落实在每个病种-病例的质量控制上。实施临床路径找到了建立以病种-病例为质量单元的质量体系的科学方法。(2)医疗服务质量体系的概念(图-9)医院质量管理体系（以医院为单位在质量方面建立和完善指挥、控制质量管理活动的组织系统）科室医疗服务质量体系（以科室为质量单位，全部质量要素相互关联相互作用所形成的质量控制和质量保证系统）临床路径系统━━━以病种-病例为质量单元的质量体系（以病种/病例为质量单元、以病人为中心，全部质量要素相互关联相互作用所形成的实时质量控制、个案病例质量保证系统）

3.2.7 要素7--临床路径的医患沟通

和人文医学要素

人文医学要素是临床路径的必备的基本要素之一，医患沟通则是落实人文医学功能的内容和主要途径。(1)人文医学概念



人文医学是以人为本，从文化的视角，实现医疗服务的“人文回旧”，即实施医学的人文关怀和人性化服务功能；建立医患和谐、“共同参与”的医患关系的医学实践。人文医学职能包括：①患者“三权”维护职能(维护患者的知情权、隐私权、医疗决策参与权)、②人文关怀职能、③医患沟通职能、④提升患者“健商”的教导/咨询职能、⑤患者医疗环境适应和心理适应引导职能、⑥患者自助医护指导/扶持职能、⑦“医患共同参与”模式构建职能。(2)人文医学要素与临床路径

系统其它各要素的关联性

人文医学要素与临床路径系统其它各要素都有密切的关联性，即人文医学功能与临床路径系统其它各要素都有相辅相成的密切关系。3.2.8要素8--实施临床路径的团队

管理要素

实施临床路径只是临床医疗科室医护人员的事情吗？回答：不是。实施临床路径必须组建包括医、护、药、技（含手术中心和麻醉）、医管、财务、医学信息等辅助服务人员以及工勤人员的团队。(1)临床路径实施团队的概念



临床路径实施团队是构成临床路径系统的资源保证要素。实施临床路径离不开必备的医疗资源保证，包括人力资源和各个医学专业（包括医学管理、医学信息、财会等专业）的物资/技术资源。实施临床路径的团队结构实质是确保临床路径有效实施的资源结构。(2) 临床路径实施团队的

专业组织结构

实施临床路径的团队，应由多专业、多层次团队组成。首先由医生团队和护理团队组成临床一线团队；其次，由药学专业、各医技专业（含手术中心和麻醉专业）组成二线团队；再其次，医管、财务、医学信息和工勤人员也要成为参与临床路径实施的辅助服务团队。(3)临床路径实施团队管理序列(图-10)一线团队━━医生团队协作团队护理团队━━━━医护二线团队━━手术中心和麻醉专业团队＋药学专业团队＋各医技专业团队＋营养专业团队三线管理与辅助服务专业团队(4)临床路径实施团队管理程序

病种/病例临床路径文本的团队认知━━各专业取得共识住院患者进入临床路径业务流程及各专业作业流程准确进行各作业流程转换各专业团队岗位职责协调管理临床路径实施每日流程专业接口/协作/操作规程/时限要求的监督及医学信息管理病种/病例临床路径动态监控及变异监测/分析/处置的协调管理专业团队价值链接与绩效管理四、实施临床路径的七个要领

①“多覆盖”②定“分型”③重“循证”④优化“流程”⑤“规范医嘱”⑥监控“变异”⑦“管目标，评绩效”4.1 多覆盖

实施临床路径覆盖面越大越好，就是纳入临床路径管理的住院病例越多越好。如果纳入临床路径管理的病人极少，搞临床路径就没有实际意义。据部分综合医院调查，具有共同规律的典型病种/病例(包括所谓单病种和复合病种，以及部分ICU病例)约占80％左右，难以确诊或病情多变的疑难病例约占15％左右，需要临时、随机制定诊疗、手术方案的特殊病例一般不超过5％。所以，多数病种病例是可以预制和实施临床路径的。多覆盖有两层意思：一是某个病种制定临床路径之后，其住院病人绝大多数应纳入临床路径管理，所以在管理指标中规定为98％。二是逐步扩大纳入临床路径管理的病种。应突破“单病种”的狭小范围，否则不可能扩大总体覆盖面。目前国内搞临床路径的最大瓶颈就是覆盖面很小，解决这个问题已成为能否真正推行临床路径的关键问题。4.2 定“分型”须评估临床路径是按病种制定的，但是每个病种的病例还各有相关因素的差别，也就是说，每个病种的病例由于诊断相关因素不同而需要确定其病例的类型。如何确定病种/病例诊断相关因素的差别，国际上已经研究了几十年，基本上有两种方法，一是“分组法”，二是“分型法”。美国耶鲁大学研究、并已立法实施的DRGs（Diagnosis Related Groups ）就是“分组法”。我们认为，这种方法不适合中国国情，主张采用“分型法”，就是把每个病种的病例，根据其诊断相关因素的差别分为若干类型。这种方法更加简易且直观。病种/病例的诊断相关因素分组或分型与临床路径有着不可分割的联系。因为任何一个病种(包括单病种)，不能不管其诊断相关因素如何而只有一个临床路径，必须按诊断相关因素分组或分型制定不同的临床路径。如美国的临床路径都有DRG编码。□主要的诊断相关因素

①病情轻重程度；②病情缓急；③有无第二、三诊断及其轻重程度；④年龄与体质、⑤关键诊疗措施和抢救措施。确定“分型”要和“疾病危险性预测”相结合，其目的有三：一是掌握诊断标准；二是识别临床路径的适用性，即确认临床路径适应症；三是评估疾病发展变化危险程度和医疗风险程度。可采用“方格评估法”：图-11 病种/病例分型与“疾病

危险程度评估”方格评估法

诊断不明疑似诊断初步诊断循证确诊一般病种病例重症病种病例黑格(b)兰格(o)黄格(y)绿格（g)）黑格(b)兰格(o)黄格(y)绿格（g)）黑格(b)兰格(o)黄格(y)绿格（g）DRM 三线四分法方格

A-1型-()B-1型-()C-1型-()D-1型-()A-2型-()B-2型-()C-2型-()D-2型-()A-3型-()B-3型-()C-3型-()D-3型-()低风险中等风险高风险

□病种/病例特异性分型

与通用性分型

在临床医学实践中，对许多疾病已有临床医学分型，如糖尿病：分Ⅰ型、Ⅱ型等等。我们把这种临床医学的分型称为特异性分型，而把ABCD分型称为通用性分型，两种分型可以相互结合，但不能相互替代。□以子宫肌瘤为例━━病例分型

第一诊断

诊

妇检查发现无症状或较轻同上

子宫肌瘤

因

素

治疗措施

断相关

分型

A-1型病情轻重病情缓急第二、三诊断年龄与体质

无急症体征同上

未发现合并症或可能并发不孕

未发现合并症

ABCD

＞50～60岁，行子宫切除术无再生育要求＜40岁有生育要求或未婚

行腹腔镜子宫肌瘤切除或经阴道功除肌瘤急症处置后，行子宫切除或保守治疗

行子宫切除术并治疗合并症

A-1.2型

有阴道出血或感染发热等症因压迫症状或妇科检查发现住院同上

有急症体征可择期手术

无第二、三诊断

有较重合并症

状年龄不限B-1型

＞50～60岁无生育要求

C-1型

同上

未发现合并症但有恶性变危险倾向

同上

行子宫及附件全切除术，并做病理检查

C-2型

4.3 重循证4.3.1 临床路径的循证决策要求制定临床路径实际是一种按病种/病例预先进行循证决策的方式。遵循循证医学原则是实施临床路径的核心内涵。但是，循证决策要求不宜过高，不可能要求全部病种临床路径都能够达到循证医学的高端水平，而是要求实，达到最实用的循证水平即可。□循证水平分级循证水平等级Ⅰ（最高端）Ⅱ（高级）Ⅲ（次高级）Ⅳ（一般等级）证据来源随机对照临床实验的系统综述样本量足够大的随机对照试验有对照的实验性研究：如非随机分组的对照研究非实验性研究，即观察性研究：如队列研究和病例对照研究■权威医学专业组织的《临床指南》■本科室近期的病例回顾调查分析结果基于临床经验的个人意见（一般实用级）（一般实用级）Ⅴ（最低等级）根据上表所列“循证水平”，制定临床路径应首先强调诊断标准和医疗方案框架一定要符合《临床诊疗指南》(最新出版的《临床诊疗指南》在卫生部领导下由中华医学会各临床专业专家委员会编制)。尤其要强调，应按病种进行不少于30个病例的近期出院病例的回顾调查，并进行质量分析，作为简易可行的循证实践研究。4.3.2 病历回顾调查分病种进行病历检索，检索样本量越多越好，最低检索合格病历数不少于30份。病历调查内容：a)病种/病例分型(统计该病种ABCD四种类型各多少例)；b)病例医疗质量监测(为了筛选出优、良级病例，剔除不合格病例)；c)医疗转归统计(剔除未经全程治疗而出院的病例)；d)统计平均住院天数及其最长和最短住院天数；e)统计平均医疗费用及其最高和最低值；f)调查、登记医嘱类诊疗、护理等医疗服务项目；g)调查、登记非医嘱类医疗服务项目；h)调查临床用药情况，监测合理用药及药物不良反应；剔除不合理用药病例；i)调查院内感染情况，剔除高危险性院内感染病例。4.3.3 循证实践研究步骤确定查病历人员，并研讨查阅方法抽取病历(流程)(图-12)逐例查阅病历并填写历调查资料由医务、护理、信息等职能科室提供病历中不能查出的有关资料逐例进行病例医疗质量特性满足率测算确认合格病历剔除不合格病历整理合格病历《调查料登记表》进行各项统计研讨非医嘱类服务项目填写补充登记表请专家查阅文献，以补充循证医学资料汇总合格病历调查资料、循证医学文献及非医嘱类服务项目填写平均住院日、平均费用、医疗转归及平均医疗质量特性满足率统计表填写《病种循证实践研究结果之一-------医嘱项目甄别结果设计表》填写《病种循证实践研究结果之二-------非医嘱项目甄别结果设计表》相关临床科、医务、护理等职能科室及各医技科室传阅设计表，提出认同或补充修改意见，并签字临床路循学术委员会进行专家咨询、论证4.3.4 循证持续改进

循证医学是发展中的现代医学。临床路径遵循循证医学原则，不能只是第一次制定临床路径文本时，尽可能获得比较充分的“证据”，而且要在临床实践中持续不断地提升循证水平。具体要求是：每隔两三年进行一次循证医学论证和改进。一是归纳、分析正性变异资料，作为改进医疗服务流程的实践依据；二是参考《临床指南》新版本和该病种临床医疗技术最新进展，修订诊疗措施，包括诊断、用药、手术等关键医疗技术；三是检索/应用相关循证医学最新证据。4.4 优化流程实施临床路径的实际意义和价值，在于实现医疗服务流程优化。临床路径是由一定的流程构成的，这种流程的特点是，既有医疗服务流程的特殊规律性和相对稳定性，又有必要的可变性。根据医疗服务规律性客观要求和上述特点，应掌握优化流程要求和要点。□临床路径流程优化要点①②③及时性时效性节点连贯性消除多按每日医疗余等待细化关键服务流程服时间，诊疗护理、明确界定流实如等待监护项目，程节点和检查、严格规定节点之间等待准时限要求，达到无阻障备、等并细化操、连续贯务待供应、作规程通和质量等待手接口术以及可在门诊检查的不等住院检查或重④⑤⑥团队协调性个体差异观察和变异处置完善职能(医、护、药预测个体差异和病情异常变保持规范的技和行政、化，设置“入院评估”和必要生物医学后勤围绕路的“疗程阶段评估”节点。务项目充径线点，组成各班次协调一致的流程团队，明确规定流程各节点的岗位职责建立正性变异应急预案和负性变异处置程序非医嘱类服务项目，充分体现人医学服职能4.5 规范医嘱规范医嘱是临床路径实施规范的主要内容，(又称标准化医嘱)。规范医嘱包括医师恰当地开医嘱和护士正确地执行医嘱。除确认长期医嘱和临时医嘱外；需要遵循“临床诊疗指南”从以下五个方面将医嘱加以规范。□规范医嘱的内容和要求①界定必备医嘱和备选医嘱医②规范用药医嘱③规范医学检验和影像检查、功能检查医嘱④规范医嘱执行时限和操作规程⑤杜绝伪医嘱和/或无效医嘱不得开具与实际服务内容不符或不完全相符的医嘱，以及不必要的医嘱明确必备医嘱项目及其适用证据；明确备选医嘱项目选用的条件和依据规定首选药物规范检验、检查必备选择范围，项目、备选项目，规定药品剂量以及各项检验、检查、用法和次/日的子项及其次数和频数率凡有时间性要求的医嘱项目，必须规定其执行和完成时限要求，制订与医嘱配套的医嘱及医嘱执行操作规程4.6 测变异分正负在实施临床路径的过程中，是否发生了变异(即不符临床路径预定的情况)，既是衡量临床路径实施有效性和临床路径执行力和控制力的唯一标准；也是反映病人个体差异、需要使临床路径实施随时适应病情变化的要求，并可获得临床路径不断改进和完善的有益信息。因此，必须认真地进行临床路径实施中的变异监测。4.6.1 分清正性变异和负性変异正性变异是指因病情变化原订临床路径需要有所变更，或者虽与原订临床路不太相符，但是有利于病人或有利于达到“管理指标”的变异。负性变异是指不符合临床路径规定并且是不利于病人和对“管理要求”有不利影响的变异。对于负性变异，不论变异事项大小，要严加控制，其实质就是实时质控。能改的要力求改正，不管能否改正都需要采取“消除不合格原因的纠正措施”。对于正性变异，应由上级医师加以确认，不得任意将负性变异颠倒为正性变异，并进行有理有据的分析，以作为改进和完善临床路径的依据。4.6.2 负性变异原因分析要将负性变异监测与医疗质量控制有机地结合起来，除采取及时改正措施之外，还必须现场分析变异原因。基本原因分为：(1) 医护人员的原因，包括主观的、责任性的原因、技术性的原因等。(2)病人的原因，包括病人坚持的非正确要求等原因。(3)系统性原因，即医院的制度、医疗服务设施及相关硬件、软件条件等存在缺陷等原因。(4)医技、后勤部门的主观原因。只有对以上各种原因进行深入分析，才能实施有效的纠正措施。4.6.3变异分级要针对负性变异的影响、危害程度进行变异分级A 变异因素自然因素客观因素人员主观因素A1患者个体差异、特异体质的病理改变导致临床诊断变异A2患者年龄差异/病情/病程变异A3条件性感染变异因素A4患者坚持主观要求，自动出院或转院B 变异程度/等级正性变异等级性质/程度甲级因患者坚持自动出院或转院乙级适应病情变化而少数诊疗项目自然变丙级适应病理/诊断改变异因素而需要完全变异C 结论与处置原则C1 甲级以未进入CP结论C2乙级一正性变异结论(由经治医师进行调整，力求返回CP)C3 丙级正性变异结论。由主任医师做出结论，通过查房或会诊或病案讨论制定新方案/A5非条件性院内感染导致变异Ⅰ级个别项目偏离负A6医疗决策随意性变异CP规范的负性变异性(偏离CP规范) Ⅱ级三个以上一般项目变A7医疗行为失控或失误的负性变异异致导差错、事故而变异Ⅲ级系统整体性背离(背离CP规范)负性变异CP规范的变异Ⅳ级导致不良事件或事故的恶性变异C4个案管理者履行监管职能及时纠正并采取纠正措施C5个案管理者履行监管职能，C6采取纠正措施，上报院级主管部门C7院级主管直接处理4.6.4 变异处理程序(图-14)★个案管理者每日检查个案病例CP符合情况不符合是否符合CP规范→◇★【CP优】循证实践符合主任医师判定是否正常变异→◇否☆〖CP正性变异〗◇→是否可微调→◇★【CP良】微调实施否◆【CP差】CP返回实施〒『CP负性变异』采取纠正措施可否退出临床路径是否可纠正◇可4.7 管目标有评价4.7.1 制订病种临床路径管理目标临床路径必须制订量化的“三项预期目标”：①病例医疗服务质量满足指数目标～≥90 ；②缩短平均住院天数目标～天—天（中位天数：天）；③降低医疗费用目标～元—元（中位值：元）。4.7.2 病种/病例医疗服务质量满意指数在病种临床路径目标中，病种/病例医疗服务质量满意指数是核心指标。它不能用传统的医疗统计指标来代替，应是以病例为质量单元的医疗服务质量目标。临床路径为测算病种/病例医疗服务质量满意指数奠定了有利的可操作基础。它由三项自然形成的具体指标构成：①负性变异监测指标（以此项指标为变异系数）；②标准住院天数监测指标；③医疗费用监测指标。（②和③简称“两项目标达标值”）（1）“两项目标达标值”和负性变异系数赋值两项目标达标程度赋值病人意见：负性变异有无抱怨或纠纷？等级系数值两项目标达标等级：Ⅰ完全达标、Ⅱ两项基本达标、Ⅲ一项未达标、有＝(＋) 无＝(－)Ⅳ两项均未达标达标等级［联系病人抱怨有(＋)或无(－) 赋值］等级系数Ⅰ(－) 100 0级1.0Ⅰ(＋) 90 Ⅰ级0.8Ⅱ(－) 80 Ⅱ级0.6Ⅱ(＋) 70 Ⅲ级0.4Ⅲ(－) 60 Ⅳ级0.2Ⅲ(＋) 50 Ⅴ级0.0Ⅳ(－) 40Ⅳ(＋) 30(2) 病种/病例医疗服务质量满意指数计算公式：质量满意指数＝满意/不满赋值×变异等级系数4.7.3 “两项目标”的制定住院天数目标和医疗费用目标，可根据病历回顾调查的合理调整结果制定，可确定合理的上下限幅度，并计算其中位数。≤中位数或小于下限为完全达标；＞中位数而未超上限为基本达标；＞上限为未达标。4.7.4 临床路径实施评价应建立临床路径实施评价制度，重点评价“三项目标”达标水平。“三项目标”充分显示了实施临床路径的社会效益和经济效益。制定并实现“三大目标”还可以成为建立“共同参与型”医患关系和“和谐医患关系”的牢固基础；也是衡量医疗机构医疗技术水平和医疗管理水平的试金结束