安全阶段性自评表

建筑工程项目施工安全综合评价

企业名称： 资质等级： 编号：

单项得分 建筑结构形象 开 竣 单位工程名称 面积 类型 进度 工日期 总计得分 （满分 100分） 安全管理 文明施工 施工安全 （满分20分） （满分30分） （满分50分） 评价等级 评价意见 评价负责人 评价人员（签名） 项目负责人 （签名） 项目总监理工程师 （签名） 表A7

建筑工程安全评价表

工程名称 晋中市城区第二污水处理厂二期工程 工程造价 项目负责人 总监理工程师 项目负责人 专职安全管理 人员 安全监督备案登记证号 开/竣工时间 工程类别 移动电话 移动电话 移动电话 移动电话 施工许可证号 工程规模 建设单位 监理单位 施工单位

施工单位意见： 我单位认真落实国家和省有关安全生产法律法规和标准规范规程等，积极创建标准化工地，施工安全资料齐全，安全综合评价自评为（优良/合格/不合格）。 （公章） 年 月 日 监理单位意见： 我单位认真落实监理职责，监理资料齐全有效，积极参加安全生产的检查评价，该工程安全综合评价核定为（优良/合格/不合格）。 （公章） 年 月 日 建设单位意见： 我单位认真落实法定安全职责,同意监理单位评定的安全综合评价等级。 （公章） 年 月 日 安全监管机构意见： 该工程基本完工，经评价，该工程达（优良/合格/不合格）。 （公章） 年 月 日