电气第一种工作票
单位（部门）：
编号：
1、工作负责人（监护人）：
班组：
附页张2、工作班人员（不包括工作负责人）：共
人
4、工作任务
工作地点及设备双重名称工作内容5、计划工作时间：自
年月日时分至
年
月
日
时
分
6、安全措施（必要时可附页绘图说明）：应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号*）已执行应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许工作票签发人签名:签发日期：年月日时分
7、收到工作票时间：
年
月
日
时
分值班负责人：
工作负责人：
批准工作结束时间：年
月
日 时
分
值长：
8、确认本工作票 1 至 7 项。
工作负责人签名： 工作许可人签名:许可开始工作时间：
年月
日
时
分
9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名：
10、工作负责人变动情况：原工作负责人
离去，变更 为工作负责人。
工作票签发人：
签字日期：
年
月
日
时
分
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名：
11、工作票延期： 有效期延长到
年
月
日
时
分
值长：
工作负责人签名：工作许可人签名:
签字时间：
年
月
日时
分
12、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不用填写）
收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作负责人工作 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分13、工作终结：全部工作于
年
月
日
时
分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态
作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名：
14、工作票终结：临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号
等共
组、接地刀闸（小车）共
副（台），已汇报值长。
工作许可人签名：签字时间：
年
月
日
时
分
15、备注
(1)指定专责负责人负责监护（地点及具体工
（2）其他事项
工作许可人填写）工作负责人：
工作许可人恢复至开工前状态，工
（地点及具体工作）
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