中医药治疗胆囊切除术后腹泻临证思路撷要

中医药治疗胆囊切除术后腹泻临证思路撷要

孙改萍 惠建萍 刘海涛（陕西中医药大学，陕西咸阳712000）

摘 要 胆囊切除术后腹泻表现为胆囊切除术后出现大便次数增多、大便不成形和排便不适感，其基本病机为肝胆失疏、湿热蕴肠，病位在肠腑，病本在肝胆，关乎脾胃。治疗以疏肝利胆贯始终，清热化湿为基础，涩肠止泻兼行气，佐以健脾和胃。附验案1则以佐证。

关键词 胆囊切除术后；腹泻；肝胆失疏；湿热内蕴；疏肝利胆；清热化湿

中图分类号 R256.34 文献标志码 A 文章编号 1672-397X（2019）07-0045-03

胆囊切除术后腹泻（Post-cholecystectomyDiarrhoea，PCD）为胆囊炎、胆囊息肉、胆结石患者行胆囊切除术后出现的以大便次数增多、大便不近年来，随着腹腔镜胆囊切除术等外科技术的成熟及其在临床的广泛应用，PCD的发病率逐渐上升[2]，且成为诱发结肠癌的危险因素之一[3]。本病PCD可归属于中医学“飧泄”范畴，《阴阳别论》有云：“一阳发病，少气，善咳善泄。”我们以中医理论为指导治疗本病，在临床实践中取得良好疗效，现介绍如下。

化饮。方用三拗汤、二陈汤合苓甘五味姜辛汤加减。麻黄、防风疏散风寒，桔梗升宣肺气，与杏仁合用，肺气宣降如常。干姜、细辛温肺化饮，肺之阳气得复，痰饮易除。辛温发散之品，易耗肺气，患者口干、咯痰量多，津液已伤，故佐以五味子敛肺止咳生津。干姜、细辛、五味子三药合用，散中有收，饮去而不伤正。半夏、化橘红、黄芩燥湿化痰，白芥子温化寒痰，苍耳子、辛夷宣通鼻窍。“同一气道，同一疾病”，患者现鼻窍不通、咽痒不适，恐传咽喉，故加射干消痰利咽。复诊出现风寒头痛，加入川芎、白芷，祛风止痛。

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1 病责于肝胆，疏肝利胆贯始终

《备急千金要方》云：“胆腑者，主肝也，肝合气于胆。”胆囊储藏和浓缩肝脏分泌的胆汁，胆石症或一方面，没有胆囊储存胆汁，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入十二指肠，出现胆汁分泌的无节律性；另一方面，胆汁不能被浓缩，未经浓缩的胆消化失度，从而出现腹泻。从中医角度看，此为肝胆气机失常影响大肠传导，发生泄泻，此种泄泻常在遇怒气之后出现，可称之为“气泄证”。PCD病因病机为胆腑切除，肝失调达，气机郁滞，可见胁部胀

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成形、排便不适感等症状为主要表现的并发症[1]。者胆囊炎患者在行胆囊切除术后出现功能的缺失。

病程缠绵，难以治愈，严重影响患者的日常生活。汁不能满足消化脂肪的需求。上述原因导致脂肪

第一作者：陈星（1993—），女，硕士研究生，

中医内科学专业。1667451281@qq.com

修回日期：2019-03-06

编辑：傅如海

2019年总第51卷第7期45临证撷粹痛、太息、口苦、怒则飧泄等症状。本病源于肝胆气机不利，故疏肝利胆贯穿始终。常用北柴胡、紫苏梗、海金沙、金钱草、鸡内金、郁金等药物。《珍珠说明柴胡疏肝利胆作用突出，现代药理亦发现其有抗炎、解热等作用。金钱草、海金沙、鸡内金、郁金四药合称“四金汤”[4]，能清利肝胆、理气止痛。金钱草微苦，性凉，功可清肝利胆、排石通淋；海金沙子有“调经活血，利尿消肿，清热解毒”的作用，治疗肾炎水肿，尤其是难治性蛋白尿有独特疗效。石富国[7]用王不留行汤加减治疗前列腺炎52例，充种子类药物，质滑利下，量重下沉，合称“三子祛湿汤”，对PCD的治疗起到“利小便以实大便”的作用。另外，《丹溪心法》谓栀子“大能降火，从小便去……”，海金沙、薏苡仁也有利尿通淋、清利湿热囊》中载：“去往来寒热，胆痹，非柴胡梢子不能除”，分证明了王不留行利尿通淋之功效。此三者均为

质轻滑润，味甘，性寒，功能解毒清热、通淋利水；的作用。

鸡内金为家鸡的肌胃经干燥而成，《本经》曰其“主泄利”，多用醋炙之品，以加强收涩止利之功，也可磨成粉状与蛋清调和做贴剂贴于脐部；郁金疏肝行气解郁，清热凉血破瘀，临床用之可行肝之郁结，化胆之瘀滞，助清肝胆蕴热。诸药合用疏肝以行胆肠气机，利胆以止湿热泄泻。中焦气机阻滞者加紫苏梗、九香虫行气和中；肝火犯胃者加黄连、吴茱萸（左金丸）2 病邪为湿热。

，清化湿热为基础

胆为六腑之一，也属奇恒之腑，既有六腑的形态特征，属密闭的空腔脏器，又有类似于五脏贮藏精气的作用，储藏肝脏之中精。如若胆腑缺如，中精无收藏之所，肝失疏泄，气机不畅，气郁化火，肝中火热之邪煎灼精汁，二者合而为湿热之邪，精无所藏，排入肠腑，引起泄泻。清化湿热多用黄芩、焦山栀、薏苡仁。黄芩，阴寒所以胜热，味苦所以燥湿，其性清肃，所以除邪，故主诸热，邪热与湿热。现代药理研究表明，黄芩具有抗炎、解毒、抗过敏及抗病原微生物等作用[5]。栀子，《本草原始》中载其能“泻三焦火，清胃脘血，治热厥心痛，解郁热，行结气”，其性苦寒，泻火除烦，清热利湿，有诸经皆可入之，专泻肝中火热之性。焦山栀乃栀子用武火炒至焦糊色而成，可制约生品寒凉之性。薏苡仁健脾止泻，利水渗湿。三者合用清肠热兼燥湿邪，利三焦以助邪出。通常用黄芩10g、焦山栀9g、薏苡仁20g。

《景岳全书》云：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止。”因此，治泻不利小便，非其治也。湿盛泄泻的小便不利，因水土不和，作用于大肠；热胜泻泄的小便不利，因火乘阴分，水道不通。故在治疗过程中，多加用车前子、茺蔚子、王不留行子等药物。《神农本草经》将车前子列为上品，具有利尿通淋、清利湿热、止泻、明目等作用[6]。茺蔚子为益母草子，《本经》中载其具有活血调经、清肝明目的作用。《中华人民共和国药典》2015年版载茺蔚462019年总第51卷第7期3 病发于肠腑，涩肠止泻兼行气

《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下则生飧泄，浊气在上则生

胀。”本病之发作期乃湿热之邪

留滞肠腑，腑气不通，传化失职，故为飧泄。治疗时多以肉豆蔻、马齿苋为对药。肉豆蔻性温，味辛、苦，功擅温中涩肠、行气消食，李时珍谓其“暖脾胃，固大肠”；马齿苋性寒，味甘酸，功可除湿通淋、清热解毒、凉血止痢，《民族药志二》谓其“全草主治腹泻，痢疾，血淋”。二者一寒一温，一涩一清，一苦一甘相辅相成共奏涩肠止泻、清热祛湿之效。同时可用少量木香、槟榔行气利水。文献记载木香具有行气止痛、调中导滞作用，为临床治疗消化系统疾病的常用中药。槟榔的主要活性成分为槟榔碱，槟榔碱能兴奋胆碱M受体，促进胃肠道蠕动，有助于肠腑气机运行。少量木香与槟榔理气运肠，防收涩太过，邪蕴肠道。若病势缠绵可酌加炒芡实、石榴皮、煨诃子收敛4 固摄。

病关乎脾胃，健脾和胃不可忘

脾主运化，胃为水谷之海，脾气健运，胃气调和，则水谷得以腐熟，气血得以化生，营卫得以运行。《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”《脏气法时论》有“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化”的记载[8]。脾虚不运，水湿内停肠胃，与肝之精汁相合，发而为泻。此肝脾二脏病证，治当补脾气之虚而疏肝脏之郁。在PCD的治疗中应兼顾补益脾胃，常用异功散加减，药用党参、麸炒白术、茯苓、苡仁、法半夏，取其益气健脾、和胃化湿之效。党参补脾益气；麸炒白术、法半夏性温燥湿；茯苓、苡仁甘淡，渗湿泻热。

饮食积滞者加焦麦芽；纳呆者加沉香曲。另外饮食不节，嗜食肥甘厚味，本就是胆囊疾患的一个病因，故在本病的调护中，多嘱患者清淡饮食，以和脾胃、利肝胆。5 病案举隅

苟某，男，40岁。2017年11月20日初诊。大便次数增多2年余，加重1周。2年前因情

临证撷粹木香、九香虫行气止痛。诸药配志不畅诱发腹泻，大便3～4次/d，泻出黄糜，不成形，白芍以防诸燥伤肝，无脓血，间断口服中药及结肠炎片、固肠止泻丸、复方谷氨酰胺肠溶胶囊等药物治疗，症状时好时坏。见明显异常。1周前患者因工作不利，腹泻加重。现症见：大便次数增多，黄黏臭秽，日5～6次，面色萎黄，乏力，两胁疼痛，口苦，口干，时有干呕，腹胀纳呆，恶食油腻，偶有右上腹及腰背疼痛，小便色黄，舌红、苔黄厚腻，有齿痕，脉弦滑。2年前行胆囊切除术。西医诊断：胆囊切除术后腹泻。中医诊断：飧泻（湿热内蕴型）。治疗以疏肝利胆、清热利湿为法。处方：

北柴胡15g，黄芩10g，焦山栀9g，海金沙15g，鸡内金15g，郁金10g，金钱草15g，党参15g，茯苓15g，白术15g，薏苡仁20g，马齿苋15g，肉豆蔻15g，车前子15g，茺蔚子15g。7剂。

2018年1月27日二诊：患者诸症减轻，舌苔黄腻，脉滑数。效不更方，在原方基础上减海金沙、焦山栀、薏苡仁、茺蔚子，加白芍、木香、九香虫，继服7剂。嘱患者调畅情志，清淡饮食，按时起居。

后患者未再来就诊，随访病情明显好转，无腹泻及其他不适症状。

按语：患者为中年男性，病程较久，病情反复，患者平素嗜食肥甘厚腻，致湿热内生；情志不畅致肝胆失疏，气郁化火，煎灼精汁，湿热更甚。病机为肝胆疏泄不利，湿热内蕴肠腑，治当疏利肝胆、清化湿热，佐以健脾止泻。方中柴胡疏肝解郁；黄芩清热燥湿，焦山栀泻火解毒、清利湿热，两者相合清热效佳，祛湿更甚；“四金汤”疏肝利胆，清热除湿；党参、薏苡仁、茯苓、白术益气健脾，渗湿止泻；马齿苋、肉豆蔻，寒热并用，相辅相成以收涩止泻；车前子、茺蔚子利尿通淋，清利湿热。本病主要矛盾为肝胆气机不利，次则湿热内蕴肠腑，再者兼顾脾胃，如此则湿热得祛，泄泻可止。二诊依原方之义减海金沙、焦山栀以防性寒碍胃，去薏苡仁、茺蔚子减轻祛湿之力。加

伍主次分明，功效独到。

六腑以通为用，以降为顺，本病病位在肠，运行畅达，大肠传导功能正常，则“飧泄”止。“泄泻之本，无不由于脾胃”，病本在肝胆，关乎脾胃，故治疗当以疏肝利胆、清热祛湿、涩肠止泻、健脾和胃为法。

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“降”为疏肝利胆，气机2017年11月19日行肠镜检查示：全结肠及直肠未“通”为清热祛湿而通肠，

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第一作者：孙改萍（1993—），女，硕士研究

生，中医内科学（脾胃病）专业。

通讯作者：惠建萍，医学博士，副教授，副主任医师，硕士研究生导师。546893348@qq.com

收稿日期：2019-02-15

编辑：吴 宁

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