1. 编码 2. 姓名* 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人
1男 2女
年 月 日
接种 剂量 (ml或粒)* □
□□□□/□□/□□
□□
□□□□□□□□□□□□□□
是□否□
9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 规格 接种疫苗 生产 疫苗 接种 (剂/组织 名称 企业 批号 日期 支或形式 * * * * 粒) * 1 2 3 接种 剂次 * 接种 途径 * 接种 部位 * 10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位 13. 主要临床经过*
发热（腋温℃）*
年 月 日 年 月 日
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□ □ □ □□ □ □ □ □
□□□□/□□/□□
局部红肿（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 局部硬结（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 病人转归* 17. 初步分类* 18. 反应获得方式 19. 报告日期* 20. 报告单位* 21. 报告人 22. 联系电话
1是 2否
1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 1 一般反应 2 待定
1被动监测报告 2主动监测报告 年 月 日
说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。
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