姓 名 出生年月 工作单位及党内外职务 个 人 小 结 （政治学习、遵守党的纪律、履行党员义务、履行岗位职责、发挥先锋模范作用等情况及存在问题、下一步努力方向） 性 别 入党时间 民族 文化程度
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自我 评定 等次 党小 组意 见 党小组长（签字）： 年 月 日 党支部书记（签字）： 年 月 日 党总 支意 见 党总支书记（签字）： 年 月 日 基层 党委 意见 党委书记（签字）： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 党支 部意 见 区教育党工委审批意见说明：1.自我评定等次栏填写本人自评等次，等次分为：优秀、合格、基本合格、不合格。2.各基层党组织上报本表前，需书记签字并加盖公章。 — 2 —
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