一、要求
1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理 记录
2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照 3、因科室肿瘤晚期患者较多， 录，不需要写电子护理记录；
4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录； 5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；
6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况， 应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。
7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。 二、住院过程记录中特殊情况的书写说明 1 、每日均要进行的护理观察项目
首次护理记录正常， 以后无变化则不需描述； 首次记录有异常情况，则需记录，直至正 常或稳定，随时变化随时记录。如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异 常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。 2 、时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需 必每 2 小时记一次，交班前记录日间协助患者每
2 小时翻身，不 PIO 格式书写；
5 天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记
2 小时更换体位，按摩受压部位，观察患
者皮肤完整， 无红肿。 引流管： 日间每 2 小时挤压引流管一次， 日间共引出血性液体 100ml 。 3 、手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，
术前护理准备，病人的准备， 主要
健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应 予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术， 病人诉切口疼痛。 手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日 上午 8 时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、 术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理， 给予麻醉前药物应用，于上午
7 时 40 分送入手术室。
4 、手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房； 用的什么麻醉方式， 做的什么手术； 回病房后的情况： 是否清醒、 生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时 间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；
手术护理记录样例 12.12 13:30
患者于上午 11 ：00 在硬外麻醉下行人工股骨头置换术， 组液体 5%GS
余量 300ml 40gtt/min
3L/min
13 ：00 返回病房，带回一
静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，
一级护理，禁饮食，吸氧 ，心电监护 6 小时，测体温 36 度，脉搏 96 次/ 分，
，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性
症，告知患者家属
呼 吸 21 次/ 分，血压 120/853mmHg
液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合 术后注意事项，患者及家属表示了解。 5 、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血 完时间应予记录。 样例：
患者血常规回报： RBC ：。。 Hb:..
医嘱给予输 “o”型红细胞 200ml ，输血前测体温
15 滴/ 分，30 分钟后患者自
36.8 ℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，
诉无不适，调滴数为 50 滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 三、需要明确的问题 1 、病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，
要对患者病情进行监测和观察，
那么常规观察和
护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中， 患者病情稳定， 无不适症状， 而且在以后的
观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容， 但要记录按时进行了观察与护理。
如果首次记录中， 患者有某些异常情况， 后边的记录应
随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采 取了什么样的相应措施， 效果如何， 这些都是必须记录的。 护士在对病人病情进行观察时， 要观察的内容包括： 第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查 到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功 能障碍表现的症状。 2 、连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，
例如患者入院时存在的症状， 如心悸、 心前区疼痛
体温升高给予物理降温以后要记录体
等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。
温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。 3 、护理措施记录
（1）护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
（2）执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 （3）合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等
（4）护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施 考虑。
（5 ）帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身 15 分钟，教会病人做深呼吸。 （6）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，
主要针对患者的健康问题采取措施后的
应用患者的自我
3 次，床边坐起 4 次，每次
3 个方面
效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。 感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。 （7）健康教育记录
对常规的宣教， 可以不记录具体内容， 只写宣教的项目； 对有不安全因素的患者进行 的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；
“进行告知 ”； 特殊告知项目需让
患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相 关人员反映并记录； （8）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、
返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未
在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如： 护理记录为 “病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣 服 ”。此记录会误认为护士已同意病人外出。
这种记录不严谨， 说明护士的法律意识淡薄。
XX 时查房发现病人离开病房，于
XX 时
应记录为 “病人要求外出，值班护士不同意，于 返回。
（9 ）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、 护理常规以及注意观察的情况， 医生不可能把所有的常规内容
1、医生开出的级别护
巡
都写在医嘱上， 但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
理： 一级护理， 要求每 15 —30 分钟巡视患者一次， 应建立巡视卡及时记录巡回情况、 回时间并签名。 2 、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为 患者每 30 分钟或 2 小时吸痰一次，按时气管内滴药， 感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。 情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
每日做口腔护理两次，防止呼吸道
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血
4 、特殊用药应记录药物的名称、时
间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细 记录用药情况。 5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。 给予处理意见，嘱
6 、患者有症状时医生未
“观察 ”， “观察 ”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的
以便于
内容。 也就是说， 护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单， 继续观察病情和及时处理。
（10 ）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家 属签字。
（11 ）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
部分参考内容如下：
腹腔穿刺
患者今日由主管医生行腹腔穿刺置管引流术，
过程顺利， 患者暂无不适主诉， 已向患者宣教
其注意事项， 1 引流液首次量不超过 2000 毫升，2 引流袋不可提高于穿刺点， 以防逆行感染。 3 每日晨更换引流袋， 4 保持腹腔穿刺引流管的固定通畅，避免因牵拉管腔造成脱出，如不 慎拔出，立即按压通知医务人员。患者表示理解并愿意配合。 发热
患者于 12:00 测体温 38.2，遵医嘱给予冰袋物理降温，效果差，于
12:45 遵医嘱给予柴胡注
射液 2 毫升肌注，同时给予冰袋物理降温，嘱患者多饮水，避免受凉，保持衣物干燥，于 13:30 测体温 37.6，请下班继续观察体温变化。 骨髓穿刺术
患者今日由主管医生行骨髓穿刺术， 无渗血，嘱患者穿刺后平卧 意配合。 介入术后
患者今日于 12；00 由介入室安返病房，术区敷料包扎完好，无渗血，渗液，测体温 袋加压 6 小时并嘱患者术肢制动 新入
患者于 16；00 步入病区， 首测体温 36.5℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/70mmhg, 主诉：淋巴瘤。医嘱：二级护理，普食，完善相关检查，给予入院宣教： 2，介绍主管医生，责任护士，护士长，科主任。 者精神及一般情况好。 多西他赛
9L
过程顺利， 患者暂无不适主诉， 穿刺处敷料干燥， 固定，
30 分钟，三天内不能淋浴，以免局部感染。患者表示理解并愿
36.4℃，
脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/70mmhg,足背动脉搏动良好，遵医嘱给予穿刺点砂
24 小时，交待患者术后进清淡，易消化饮食：如米稀饭，
菜粥等。现患者未诉恶心，无呕吐。请各班注意观察患者体温变化及胃肠道反应。
1，介绍病区环境。
3，明日空腹抽血化验。患者表示理解。患
PLT ：151×109/L。今日遵医嘱行多西他赛 60 毫
患者今日查血常规提示：白细胞： 2.3 ×10
克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，并给予心电监测，氧气装置备用，测血压， 110/70mmhg,化疗药物输注过程顺利，暂无不适主诉，血压维持在 称，毒副反应及注意事项。 1 化疗药物可引起可逆性脱发。
100--120/60--85mmhg 之
间，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名
2 骨髓抑制。 3 心脏毒性。 4 肾毒
性。5 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡
饮食， 禁食辛辣刺激性， 过冷， 过硬饮食， 勤漱口， 保持口腔清洁， 少食多餐， 现输液顺利， 未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。 顺铂+替加氟
9L
PLT：151×109/L。今日遵医嘱行顺铂 1g d1 天+
患者今日查血常规提示：白细胞： 2.3 ×10
替加氟 1g d1-4 天方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单， 16；30 输注完毕，今日补液
给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼 痛等不适， 现患者无恶心，呕吐等不适主诉， 经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后
已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反
2 骨髓抑制。 3 神
7-10 天后戴手套，裸手不可接触金属物品或
应及注意事项： 1 药液外渗引起局部坏死， 输液时避免过度活动输液肢体。
凉水肾毒性。 5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误 吸和呛咳。 6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化 的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输 液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。 长春瑞宾
9L
PLT ：151×109/L。今日遵医嘱行长春瑞宾化疗，
患者今日查血常规提示：白细胞： 化疗前用药已执行，详见医嘱单，
2.3 ×10
16；30 输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘
1 药液外渗
膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心， 呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项： 引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。 瑞白
患者今日查血常规提示：白细胞：
2 骨髓抑制。 3 心脏毒性。 4 肾毒性。
2.3 ×109/L，血小板： 151×109/L，今日遵医嘱给予重组人
粒细胞集落刺激因子（瑞白）皮下注射，详见医嘱单。并给予病房消毒，向患者宣教白细胞 低时注意事项 1 减少外出及探视。 2 多食高营养饮食。 3 注意保暖，避免感冒。患者表示理 解。
锁骨下静脉置管术
患者今日于 11:00 行锁骨下静脉置管术，过程顺利，锁穿管固定通畅，穿刺点无红肿及渗血 渗液，向患者宣教锁穿置管的注意事项： 护士联系，防止牵拉锁穿管。 锁穿拔管
患者今日于 11:00 行拔出锁穿下置管，过程顺利，已给予沙袋加压半小时，局部给予无菌纱 布覆盖，固定好，无渗血渗液，已嘱患者三天内局部不能清洗，术肢不可剧烈活动。患者表 示理解并愿意配合。 多柔吡星 +顺铂 患者于今日行多柔吡星
80 毫克+顺铂 40 毫克方案化疗。化疗时给予向患者及家属宣教化疗
1 药液外渗引起局部坏死，穿刺部位避免活动。
2 神经
3
7-10 天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。
药物的名称，毒副反应及注意事项： 随意调节输液滴速。患者表示理解。
1 每周按时行锁穿换药。 2 锁穿处若有红肿及时与
4 术肢不能剧烈运动。 5 不能
3 锁穿处不能沾水，不能淋浴。
毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药
胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在 少食多餐。输液顺利未完。患者暂无不适主诉。 奥沙利铂 +替加氟
今日遵医嘱给予患者行奥沙利铂
2000 毫升以上，多
食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，
0.2g +替加氟 1g 方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱
单，16；30 输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完， 套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家 属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项： 戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。 食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。 嘱患者多饮水， 多食高营养易消化的清淡饮食，
1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度
7-10 天后
5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进 6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已 禁食辛辣刺激性， 过冷， 过硬饮食， 勤漱口，
活动输液肢体。 2 骨髓抑制。 3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后
保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。 异环磷酰胺 +依托泊苷
今日遵医嘱给予患者行异环磷酰胺
2.5g+依托泊苷 0.1g 方案化疗， 化疗前用药已执行， 详见
医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗。化疗时给予向患者及家属宣教
化疗药物的名称， 毒副反应及注意事项： 1 药液外渗引起局部坏死， 穿刺部位避免活动。 2 神 经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药 多食高营养易消化的清淡饮食， 吉西他滨 +顺铂
今日遵医嘱给予患者吉西他滨
1.8 克+顺铂 40 毫克方案化疗， 化疗前用药已执行， 详见医嘱
单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局 部无红肿， 疼痛等不适， 现患者无恶心， 呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的 名称，毒副反应及注意事项： 1 药液外渗引起局部坏死， 输液时避免过度活动输液肢体。 髓抑制。 3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后
触金属物品或凉水肾毒性。 4 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多 食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁， 少食多餐。 膀胱灌注化疗
今日遵医嘱给予患者行吉西他滨
1.8 克方案化疗及 0.9%氯化钠注射液 40 毫升+注射用丝裂
霉素 40 毫克膀胱灌注化疗，遵医嘱给予患者导尿一次，膀胱灌注过程顺利，化疗前用药已 执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣 教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项： 更换体位的注意事项及重要性。 患者暂无不适主诉。 卡铂
今日遵医嘱给予患者行卡铂方案化疗，
化疗前用药已执行， 详见医嘱单， 今日补液给予保肝，
1 药 4 可 5 胃肠
2 骨髓抑制。 3 神经毒性：感觉迟钝
保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项： 液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。 或异常，遇冷加重。给药后
7-10 天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。
1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动
4 告知患者膀胱灌注后
禁食辛辣
输液肢体。 2 骨髓抑制。 3 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。
2 骨
7-10 天后戴手套，裸手不可接
7-10 天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。
2000 毫升以上，
3 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在 少食多餐。输液顺利未完，套管针固定，穿刺部位无红肿，患者暂无不适主诉。
禁食辛辣刺激性， 过冷， 过硬饮食， 勤漱口， 保持口腔清洁，
已嘱患者多饮水， 多食高营养易消化的清淡饮食，
刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。现输液已完，无不良反应，
逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。 道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，保持 口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，已完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。
钟子期听懂了伯俞牙的琴音 — — “巍巍乎若高山，荡荡乎若流水 ”俞, 伯牙视其为知音。钟子期死后，面对江边一抔黄土，俞伯牙发出 “此曲终兮不复弹，三尺瑶琴为君死 ”的感慨，摔琴而去，从
此，高山流水，知音难。觅
红楼里，宝与钗黛玉皆爱宝玉，宝钗看重功名，常拿一些伦理纲常来压制他的不羁与顽劣，黛玉却从未提及这些，因她懂得他的心性，她说“你既为我之知己，自然我亦是你之知己 ”造,
化弄人，木石前缘虽是虚空一，场却怀金悼玉，梦萦千古，今日读来依然荡气回肠！
不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。生命里，我们只愿结交那些心性相宜的人，统一的语言，相同的志趣，将彼此的心灵拉近，一份懂得，不言不语，却在默契里
滋生。
懂得，是两颗心的对望，潜生一种心灵感应，不发一言，便可知会。一声懂得，没有千言万语，却可以令人眸中含泪，心中蕴暖。
太间世这多人情薄凉，你是否觉得，有一个真正懂你的人，是一种幸福与慰藉呢？茫茫人海，你不孤单，有人愿与你同运命，共风雨，如此，多好！
风懂云的情，怀它，轻轻的吹送，云姿更加漫妙；雪懂梅的寒傲，它，悄悄的绽放，梅骨愈加清奇；泉懂山的伟岸，它，静静的流淌，山林更为葱茂；雨懂花的心思，它，无声的洒落，
花香尤为清绝⋯ ⋯
杏花疏影小楼边，一腔笛韵委婉悠扬；山亭古寺四月间，深涧桃花兀自娇娆；暗香疏影黄昏后，东篱素菊暗香盈袖；柴门冬雪夜归人，红泥火炉绿蚁新醅 ⋯ ⋯ 若懂得，景与物，也相宜。彷徨失意时，一句懂得，是严冬的一场花开春暖，茫然无助时，一句懂得， 是酷暑的一阵清凉细雨，心与心的贴近，皆因一个 “懂得 ”而欣慰，美好。
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