阑尾肿瘤的临床病理及诊疗分析曹小进

·综述·阑尾肿瘤的临床病理及诊疗分析

曹小进，孙

敏

（昆明医科大学第二附属医院腹部微创外科，云南

昆明650101）

［关键词］阑尾肿瘤；临床病理；诊疗

阑尾肿瘤发病率很低，不同类型的阑尾肿瘤有不同病理基础及特征，有不同免疫标化物，产生不同的生物学行为，从而导致不同的临床表现，给予不同的手术方式和治疗方案，导致患者有不同的预后。笔者通过收集到文献的临床资料及参考有关方面的书籍相关章节知识加以分析，探讨阑尾肿瘤的临床病理特征，提高对阑尾肿瘤疾病的诊断认识，更好地去指导临床工作。1

流行病学

阑尾是胃肠道类癌最常见的部位，约占40%，占所有的类癌的20%，女性较男性发病率高，男∶女比例为1∶2～1∶4，平均年龄为38岁，发病高峰段为15～29岁，类癌是起源于阑尾的最常见原发恶性肿瘤之一。阑尾腺癌占胃肠道肿瘤的0．2%～0．5%，占原发性阑尾恶性肿瘤的4%～6%，约占阑尾切除标本的0．08%～0．2%，男性多见，多发于40岁以上，发

病高峰年龄为50～60岁。而阑尾黏液性囊肿、

腺瘤、恶性淋巴瘤、神经瘤、平滑肌瘤发病率是非常低的，较少有流行病学统计数据。

2阑尾肿瘤的类型

2．1阑尾腺癌：此病发病原因尚不清楚，可能与免疫功能低

下，炎性反应反复发作和上皮再生等有关［1］

。多发生于阑尾的根部，呈浸润性生长、恶性程度高。阑尾原发性腺癌是发生于阑尾腺上皮的恶性肿瘤，本瘤极少见，多发生于中老人，青年人偶见。大致可分三型：黏液性腺癌（囊腺癌）、结肠型腺癌

和其他少见型腺癌（皮革型腺癌）：印戎细胞型癌、硬癌［2］

。有

的学者提出这样分类［3］

：黏蛋白性腺癌（黏蛋白囊性腺癌、

恶性黏膜囊肿）、杯状细胞型类癌（GCC）、印戎细胞型腺癌（SRCC）。有的学者经统计后提出这样分类：黏蛋白性腺癌（55%）、结肠型腺癌（34%）、腺类癌（杯状细胞型类癌11%）。黏液性腺癌临床上多见，肉眼观：阑尾腔不同程度囊性扩张，囊内充满黏液，黏膜面有时见结节状、绒毛状之肿物，但无明

确肿块形成［4］

。镜下观：肿瘤细胞呈高柱状，胞浆透亮，充满黏液，核位于基底部，细胞呈现不同程度异型性，大多分化良好［4］

。细胞呈乳突状或腺管状排列弥漫性生长。若肿瘤穿破阑尾壁进入腹腔内形成腹膜假性黏液瘤。结肠型腺癌少见，病变与结肠癌相似，可浸润周围组织并发淋巴结转移，病理肉眼观；早期为结节状或息肉状突向阑尾腔内，临床上所见腺癌大多已经浸润阑尾壁，使阑尾变粗形成一实性包块，沿阑尾根

部浸润到盲肠壁［4］

。阑尾杯状细胞型类癌（A－GCC）的生物学特性介于典型的类癌和普通的腺癌之间，其侵袭性比典型类癌更明显，因此多数学者将其归结于腺癌类分型。阑尾杯状细胞型类癌生物学行为差异性较大，没有统一的治疗方案。有学者主张行右半结肠切除，但也有学者认为对于无结肠侵

犯者行单纯阑尾切除即可［5］

。有些研究认为，

阑尾腺癌结肠型和杯状细胞型类癌是有侵蚀性，大约一半患者有结节转移，

有些人对此持反对意见［3］

。研究指出，阑尾杯状细胞型类癌大多数肿瘤直径不超过2cm，出现20%到卵巢转移，生物学

行为有似类癌，更多类似腺癌，尽管阑尾杯状细胞型类癌有侵袭行为，大多数病例可行单纯阑尾切除，但出现下列情况可行右半结肠切除：肿瘤＞2cm，病检细胞未分化，有丝分裂活跃，

阑尾基底部受侵［6］

，

肿瘤已超过浆膜层，淋巴结血管侵蚀，淋巴结有转移［7］

。阑尾黏液囊腺癌经常在阑尾切除后或其他外科探查手术过程中给出诊断，常在术后经病理做出明确诊断。阑尾黏液腺癌生物学行为生长很慢，切除后有复发倾向，常见于腹腔内、手术切口区，导致腹膜假性黏液瘤，有少数病例中发生远处转移危及生命，术中尽力行阑尾完全切除，术中妥善处理阑尾病灶，清净腹腔内残留物。有研究认为，黏液型腺癌行右半结肠切除和行单纯阑尾切除对于生存率影响没有区别，进一步提出，行右半结肠切除适用于下列一些患者：①必须清除阑尾肿瘤或需进一步作减瘤手术；②经病理检查已经有阑尾、回结肠淋巴结受侵犯；③病理证实为非黏液型腺癌［3］

。阑尾腺癌在文献中大部分患者临床表现为急性阑尾炎

和腹部包块，术前大部分患者不能做出明确诊断，

70%病例在手术中、手术后经病检后得到诊断。阑尾腺癌局部多呈浸润性生长，易致淋巴结转移，浸润的程度是决定腺癌治疗的重要因素，超过黏膜层的病变，向回盲部及结肠浸润形成肿块，有淋巴结转移者，应行右半结肠切除。由于阑尾腺癌侵蚀行为类似于结肠癌，有的学者认为，随同肿瘤一同右半结肠切除是一种治疗的选择。有一些外科医生认为，对于局限性阑尾腺癌可行单纯阑尾切除术，有一些人认为行右半结肠切除可以明显增加腺癌生存率。当前大多数学者认为，右半结肠切除应该是所有非良性侵袭性阑尾肿瘤的一种术式，有研究指出，

患者进行右半结肠切除5年生存率为73%［3］

，且单纯行阑尾切除术后5年生存率是44%。有研究指出，阑尾杯状细胞类癌5年生存率为55%，有学者陈述5年生存率为60%～80%［6］。有报道认为，阑尾印戎细胞型腺癌发生有远处转移［3］

、淋巴结转移分别为76%和64%，而结肠型腺癌发生远处转移，淋巴结转移分别为37%和31%，分析后得出印戎细胞型腺癌5年生存率为18%，结肠型腺癌为42%，黏蛋白性腺癌为46%，阑尾杯状细胞类癌型为76%。根据Seek收集统计数据阑尾腺癌中印戎细胞型腺癌5年生存率为18%，远处转

移时5年生存率为7%［3］

。笔者认为，印戎细胞型腺癌预后最差，

5年生存率很低的一种腺癌。阑尾腺癌术后应常规给予5－FU（氟脲嘧啶）、MMC（丝裂霉素）、DDP（顺铂）腹腔灌注化疗或静脉全身化疗，对于合并有肝转移可行肝动脉栓塞加5－FU和strepozofociz联合化疗或肝动脉，门静脉DDS注射泵内

灌注化疗［8］

，

从而达到提高患者生存率。2．2阑尾类癌：是一种神经内分泌肿瘤。类癌是一种起源于Lieberkuhn隐窝的Kultschitzky细胞的低度恶性肿瘤，在1914

年首次陈述由肠嗜银细胞构成肿瘤［7］

。初起时属于良性，

后期侧变为恶性，但不同腺癌，故称为类癌。类癌好发于阑尾根

部黏膜下，体部。大部分发生于体部占60%～75%［9］

。大体上结节状，实性，质较硬，界限不清，切面呈灰白或亮白色。镜下癌细胞大小、形态、染色较一致，排列呈巢状、腺泡状、缎带状，以巢状多见。由于阑尾起源于中肠末断，因此类癌部分有

吉林医学2013年2月第34卷第5期

中肠类癌特点，部分有后肠类癌特点［4］

。在组织学上可以分为三种类型：典型的类癌（岛状亲银性类癌和非亲银性类癌），

腺类癌（黏液性类癌），混合性类癌－腺癌［4］

。另一种分型：典

型类癌，L细胞类癌，混合性类癌（杯状细胞类癌、管状类癌、

混合性类癌－腺癌［10］

。由于类癌为APUD源性，免疫组化染色神经内分泌标记物有多种表达，嗜银颗粒蛋白（CgA），神经

元特异性烯醇化酶（NSE），

突触素（Sgn）均有诊断价值的标记物。有研究曾经报道6例阑尾类癌，本组CgA、

NSE、Sgn阳性率分别100%、100%、65．7%［11］

，另一位研究者报道21例阑尾类癌，

21例CgA、Sgn和NSE染色物为阳性，18例CgA染色阳性85．7%，Sgn染色物阳性8例38．1%，NSE染色强阳性5例23．1%［12］

。大多数阑尾类癌无症状，无症状能保持多年，

实际发病率更高。有些研究发现，类癌尸检中达1%比例。出现症状的时间平均为9年，肿瘤位于阑尾的尖端占阑尾类癌

病例中75%，转移时才产生症状［7］

。当肿瘤位于阑尾的基底部时，包括位于回盲部，才出现阑尾炎类似症状和体征，阑尾

类癌常以急、

慢性阑尾炎经阑尾切除或腹腔其他手术时附带阑尾切除后病理确诊。在阑尾类癌的缓慢生长过程中，可能阻塞阑尾腔，继发阑尾感染从而引起慢性炎性反应，表现为急慢性阑尾炎或阑尾脓肿的症状和体征，诱发阑尾炎原因：①肿瘤生长导致阑尾管腔闭塞、狭窄，引起梗阻继发感染；②肿瘤致阑尾扭曲粘连；③肿瘤侵犯或肿块压迫致阑尾血供和淋巴

回流受阻。阑尾类癌致综合征是罕见的，

估计不到病例数的10%，这些症状大部分是由类癌肠嗜银细胞分泌五羟色胺［9］

，表现为面部潮红、发热、心动过速、严重腹泻和低血压。类癌

细胞也能产生另外血管活性物质如组胺、

前列腺素类、激肽释放酶、缓激肽、P物质、胃泌激素、促肾上腺皮质激素和神经元

特异性烯醇化酶。正常肝脏、肺脏能清除这些物质，当这些脏器出现转移损害时不能清除这些物质出现明显类癌综合征。血清嗜络蛋白A和尿中5－HIAA（5－羟基吲哚乙酸）可以作为怀疑类癌有用诊断。奥曲肽能有效减轻类癌患者88%的症状［6］

。由于类癌临床上缺乏特异性症状和体征，一旦出现颜面潮红、腹泻、哮喘样发作等类癌综合征症状，往往提示着肿

瘤已转移至肝脏或蔓延到腹膜后［10］

。有学者提出，

肿瘤大小决定手术程度，由于大部分阑尾类癌是在单纯的阑尾切除后发现，二次手术不可避免。阑尾类癌侵蚀取决于肿瘤大小、组

织类型、

系膜的侵犯。有学者认为＜1cm或更小者转移风险为零，因而行单纯阑尾切除，＞2cm或更大者转移风险达到85%发生，＞2cm认为行正式右半结肠切除术［6］。临床上一

般来讲，瘤体大小与转移机会呈正相关，＜1．0cm肿瘤，罕见

有转移的报道，行单纯性阑尾切除术；1．0～2．0cm者，转移的可能性增加，可行单纯切除加底系膜切除；青年患者＞1．5cm或浸润到浆膜下或系膜的可行回盲部或右半结肠切除。也有

学者提出根据阑尾类癌的部位、

浸润范围不同，决定不同的手术方式，尖端类癌仅行阑尾单纯切除，中下端病变应行回盲部切除，有下列情况应行典型右半结肠切除：①肿瘤＞2cm；②肿瘤位于阑尾基底部；③肿瘤侵犯浆膜、淋巴结或系膜；④混合性类癌。有学者提出＜1cm阑尾类癌行阑尾切除术，＜2cm有转移者行右半结肠切除，1～2cm有下列条件可以讨论考虑右半结肠切除：①有阑尾系膜侵蚀；②有明确不清楚边

界；③有血管侵蚀的肿瘤［9］

。美国国家癌症网络指导治疗研

究中心陈述，

＜2cm阑尾类癌行单纯阑尾切除，＞2cm阑尾类癌有浸润行右半结肠切除和减瘤手术，手后3个月后随访，包括体检、腹部CT、标记物5－HIAA（5－羟吲哚乙酸）和嗜咯素A测定，对于有转移的患者，应用生长激素类似物，如奥曲

·921·

肽可以减轻阑尾类癌的症状［6］

。有的学者提出预后，类癌局

限于阑尾有5年生存率为94%，

有邻近的侵犯患者5年生存率为85%，有远处转移占类癌患者的4%，有5年生存率为34%［6］

。2．3阑尾黏液性肿瘤：起因是阑尾根部因慢性炎性反应而梗阻，阑尾腔内黏液细胞不断分泌黏液积存于阑尾腔内形成。阑尾黏液囊肿到一定程度时黏液细胞则失去功能，不再分泌

黏液而黏液物不能正常排出，

阑尾逐渐扩张形成膜性黏液性囊肿。有时黏液可以穿透阑尾脏层直至浆膜外，形成壁内黏

液湖或阑尾周围黏液性肿块，

甚至引起腹膜种植形成腹膜假性黏液瘤。依据细胞异型及阑尾壁有无恶性腺体侵犯，将黏液性肿瘤分为黏液囊肿、黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌，实际

上三者是一个疾病后连续变化过程［13］

。囊肿瘤体积小时，

常无任何特异性症状，

仅表现为右下腹隐痛，但在囊肿膨胀生长过程中可能会出现阑尾炎、肠梗阻、肠扭转、囊内出血、感染破裂及恶变等多种并发症。术中应遵循无瘤观念，轻柔操作，用敷料将囊肿与周围组织隔开，尽量不使囊肿破裂，避免穿刺和切开探查操作，谨防黏液外溢造成医源性种植引起腹膜假性黏液瘤发生。1995年有学者指出腹膜假性黏液瘤分低级别和

高级别，5年生存率分别为84%和6．7%，10年生存率分别为70%和5%［9］

。有学者指出，在术中化疗及联合术后周期化疗

可以起到提高腹膜假性黏液瘤患者生存率［14］

。有学者指出

术中行肿瘤细胞减瘤手术联合腹腔内热灌注化疗也能提高腹膜假性黏液瘤患者生存率。有学者提出根据病变部位选择手术方式，位于阑尾远端囊肿，选择囊肿在内单纯阑尾切除术，囊肿受累阑尾根部和盲肠发生粘连者，应作阑尾和盲肠切除

为好，

若囊肿较大，怀疑有恶变可能，应行盲肠切除或右半结肠切除。病变局限于阑尾的黏液囊腺癌，可行单纯阑尾切除术。病变累及盲肠或囊壁外发生浸润囊腺癌应作回盲部切除或右半结肠切除。手术中一旦发现囊肿破裂，应尽量清除溢出的黏液，用5%甲醛溶液局部固定或用2．5%碘酊灼烧，再

用噻替啶冲洗腹腔，可起到预防发生腹腔黏液瘤［15］

。

总之，阑尾恶性肿瘤是非常少见的，在临床实践中是偶然发现的，一般是在术后得到明确诊断。总结文献，笔者提出各种组织类型阑尾肿瘤治疗可以参考遵循如下方法：①肿瘤＜2cm，没有阑尾系膜侵蚀、淋巴结破坏和无腹膜种植，行单纯阑尾切除；②肿瘤＞2cm，阑尾系膜侵蚀和组织类型显示淋巴

结破坏，

没有腹膜种植，可行右半结肠切除；③任何大小肿瘤，有淋巴结转移，阑尾系膜侵蚀，腹膜种植，行CRS（腹膜表面肿

瘤细胞减瘤手术）和HIPEC（闭合式腹腔热灌注化疗）治疗［3］

。3

小结

经过上述对阑尾不同类型的肿瘤临床病理及诊治分析，笔者对阑尾较常见肿瘤病理上恶性程度有一定的程度上更深

的认识，

对临床上治疗起到一定指导作用。今后，随着对阑尾肿瘤病理学认识进展加深，将会去更好地起到指导我们的临床治疗工作。

4参考文献［1］权春姬，金仁顺，朴东明．原发性阑尾腺癌4例［

J］．延安大学医学杂志，

2006，29（1）：66．［2］刘映，李代强．阑尾恶性肿瘤9例临床病理分析［J］

．实用医学杂志，

2007，23（12）：1890．［3］ValentinaRB，FedericoCoccolini，AntonioDP．Peritionealseedingfromappendicealcarcinoma：acasereportandreviewoftheliterature［J］．WorldJournalofGastrointestinalSurgery，2010，

·922·

2（8）：265．［4］武忠弼．中华外科病理学（上，中，下卷）［M］

．北京：人民卫生出版社，

2002：112－143．［5］VariscoB，McAlvinB，DiasJ，etal．Adenocarcinoidoftheappendix：isrighthemicolectomynecessaryAmeta－analysisofretrospectivechartreviews［J］．AmSurg，2004，70（7）：593．［6］CarlRuoff，LouayHanna，WanqingZhi，etal．Vladimir．got-lieb，andmuhammadwasifsaif．reviewarticlecancersoftheap-pendix：reviewoftheliteratures［J］．InternationalScholaryRe-searchNetworkOncology，2011，10（11）：5402．［7］SamiAkbulut，MahmutTas，NilgunSogutcu，etal．Unusalhistopathologicalfindingsinappendectomyspecinmens［J］．WorldJournalofGastroenterology，2011，17（15）：1961．［8］覃福星．原发性阑尾肿瘤的诊断和治疗［J］．右江民族医

学院学报，

2008，30（5）：858．［9］LydiaDeschamps．Annecouvelard．endocrinetumorsofap-

吉林医学2013年2月第34卷第5期

pendixapathologicreview［J］．ArchpatholLabMed，2010，134

（6）：871．［10］昭庆红．阑尾类癌5例临床病理分析［J］．海南医学，2010，21（6）：109．［11］张财家，张琳琳．6例阑尾类癌临床病理分析［

J］．中国现代医生，

2008，46（14）：135．［12］范树养，刘丰．21例阑尾类癌的临床病理及免疫组

化分析［

J］．安徽医药，2008，12（3）：241．［13］蔡雷铭．阑尾黏液性肿瘤29例临床病理分析［J］．中国

误诊学杂志，

2010，10（19）：4734．［14］NicoleCP，RhondakYantiss．Mucinousneoplasmsoftheappendixandperitoneum［J］．ArchpatholLabMed，2011，135（10）：1261．［15］吴长春，季勇，吴永丰，等．阑尾肿瘤14例诊治分析［J］．慢性病学杂志，2010，12（9）：1132．

［收稿日期：2012－07－15编校：徐强］