临床路径管理的实践与体会

江苏卫毕事业管理））２０１１年第５期（第２２卷总第１２３期　临床路径管理的实践与体会　王静成①毛向阳①车永茂①　摘要通过对苏北人民医院院实施临床路径管理的总结分析，列出了该院临床路径实施的具体步骤与方法，同时　就如何实施临床路径提出了建议和意见。　关键词临床路径　管理　实践　临床路径（Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｐａｔｈｗａｙ，ＣＰ），是指医疗机构　的一组多学科专业人员（包括医师、临床医学专家、　护士及医院管理者等）共同制定的、针对某一特定　的疾病或手术的标准化的照顾计划…。１９９６年我　国部分医院开始引入临床路径的理念＿２　Ｊ，并用于医　疗质量管理和费用控制。经过ｌＯ余年的探索，２００９　年７月开始，卫生部陆续发布了１１２个病种的临床　路径和《临床路径管理指导原则（暂行）》Ｅ　３　３，并决　定自２００９年１２月起，用２年左右时间在全国５０家　医院开展临床路径管理的试点工作　Ｊ。　１　临床路径管理的现状　１９８５年美国新英格兰医疗中心（Ｎｅｗ　Ｅｎｇｌａｎｄ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｅｎｔｅｒ）率先实施临床路径，并证实成功降　低了高涨的医疗费用　Ｊ。临床路径由此受到重视　并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，　又能节约资源的医疗标准化模式。　国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶　段，但国内应用总体上还处于起步阶段。主要表现　在临床路径的区域和各医院的分布不平衡，进入临　床路径的病种数量少且单一，持续时间较短　；大　部分开展临床路径的医院仅仅按病种来分类，没有　考虑到每个病种内各个病例病情和医疗资源的不同　以及其他对治疗产生影响的因素，导致“方案僵化　及过程简单化”，医生的的积极性不高，实施临床路　径管理的作用不能够充分表现，临床路径的推行受　阻。同时患者的经济状况、医保制度、宗教信仰以及　对临床路径的认识，影响着他们对临床路径的态度，　也增加了临床路径实施推广的难度。　２我院临床路径管理的实践　我院从２００７年开始１０个病种的单病种费用限　①苏北人民医院　扬州市２２５００１　价工作，并以此为基础开展了各科常见病种规范化　诊疗工作。２００９年，医院结合卫生部《临床路径管　理指导原则（试行）》，全面推开临床路径工作。截　至目前已完成上千例病人的临床路径管理工作。临　床路径实施过程主要有以下５个方面：临床路径筹　划、临床路径制定、临床路径实施、临床路径评价、临　床路径运行保障。　２．１　临床路径的筹划　该阶段主要分为健全组织、　学习培训、选择适宜病种三个方面。医院成立临床　路径领导小组、学科临床路径指导评价小组和科室　临床路径实施小组，完善运行体系，明确人员职责分　工。实施小组每月常规统计分析病种评价相关指标　数据，提出整改意见。指导评价小组对临床路径实　施效果进行评价、制订质量改进措施，同时对实施小　组提出的整改意见进行审核修订。学习培训是贯穿　临床路径管理的一项持续性工作，要使医护人员及　相关工作人员理解并掌握临床路径的理念及要求，　真正做到在实践中贯彻执行临床路径。在病种选择　方面，要选取各临床专科的常见病、多发病、临床变　异小、诊疗项目和标准住院日确定的疾病种类进入　临床路径管理。　２．２　临床路径的制定参照卫生部医政司下发的　１１２个病种的临床路径，结合医院的具体情况制定　临床路径及其管理流程（见图１）。临床路径指导小　组与实施小组成员参照循证医学、诊疗流程标准化　管理、各病种“诊疗指南”及相关学科的研究成果，　结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的　“临床路径”。最终形成临床路径医师版、护理版、　患者版。各版本内容基本相同，但各有侧重，利于病　人参与监控，保证临床路径措施的落实。　２．３　临床路径的实施　临床路径的成功应用离不　开信息化的支撑。医院依托电子病历系统，建立了　智能化临床路径管理系统。在电子医嘱系统中制作　临床路径模块，将“医嘱版”临床路径制作成套医嘱　苏卫牛事、Ｉ　管弹》２０１１年第５期（第２２卷总第１２３期　分析整理病历　嵌入电子医嘱系统，并明确进入临床路径管理的流　现场观察法卜－———卜＿——｛专家访谈法　程（见图２）。在实施过程中，要注意产生的变异，及　确定、理解诊疗流程　时查明原因，尤其要注意分析路径、医生和患者三者　研究成果　ｈ　Ｉ　ｒ１　循证医学　原因。我院利用智能化临床路径管理系统实现了对　数据分析　ｒＪ　Ｉ　Ｌ１　专家资询　变异原因、变异率、人径率、出径率、住院天数、住院　费用、患者人数等指标的统计分析。　确定病种的“医师版、护理版、患者版”临床路径　２．４　临床路径的评价　医院每月或每季度组织有　临床路径的实施、监测　关人员持续收集临床路径应用过程中的有关信息，　临床路径的评价与修订　动态地监控临床路径的实施情况，定期对临床路径　图１　临床路径管理流程　结果进行分析、评价和检查，及时发现和解决路径实　记录变化原因　继续临床路径　完变　善化　临原　床因　路分　径析　患者人院　病医收治　【　１　霾径医嘱模板Ｌ—　囊蓑ＬＩ　—－－Ｊ面阢ｌｗ＂－Ｉ出院　人　完变　善异　产生诊断或　临原　手术名称　床因　路分　径析　按非临床　路径诊治　记录变异原因　退出临床路径　图２　病人进入临床路径管理流程图　施过程中存在的问题；促使临床路径管理不断改进　数。开展多科联合专家门诊，针对不能明确诊断、治　和完善。实施过程评价内容包括相关制度的制定、　疗效果不佳或病情复杂的病人，实施多学科专家共　临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和　同协作、综合诊断与治疗，确保病人及时准确诊断治　处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的　疗。设立人院处置中心，负责安排全院住院病人，对　记录等。在评价时重点考虑能客观反映该病种工作　择期手术病人实行预入院，提前安排检查，病人一住　效率、医疗质量、经济指标、以及患者满意度等内容，　院就可以进行手术。加大对平均住院日等指标考核　对患者的住院时间、医疗转归、治疗效果、平均医疗　力度和对实施临床路径管理的奖励力度。　费用、患者满意度等指标进行统计分析和综合评价。　２．５　临床路径的运行保障　我院从多方面积极完　３成效　善临床路径的保障措施，把医技科室打造成平台科　目前临床路径管理在我院临床科室得到广泛实　室，减少等待检查报告结果的时间，加强对医技科室　施，已有２２个科室制定了１１４个病种的临床路径，　的督查管理，提升检查报告质量。提高手术室利用　覆盖了全院所有常见病种的７０％以上。临床路径　率，压缩接台时间，严格保证开台时间，引进先进实　管理在缩短平均住院日、提高医疗执行效率，降低成　用的新技术，缩短恢复时间，降低病人术前住院天　本、提高医疗质量等方面取得了一定的成效。　３．１　有利于规范诊疗行为　临床路径管理是指针　对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，　实施临床路径将保证患者所接受的治疗项目精细　化、标准化、程序化，医生诊疗行为得到规范，增加诊　疗行为的计划性，病人得到同质化治疗。　３．２促进医疗资源高效利用　实施临床路径管理　使患者获得合理的检查和治疗，保证医疗护理等措　施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，提高　病床周转次数，缩短平均住院天数，促进了医疗资源　的有效利用。　３．３有利于医疗质量的持续改进　临床路径提供　了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评　价，通过对实施病种各项质控指标的统计分析，发现　存在的安全隐患，有利于医疗服务质量的控制和持　续改进。　３．４　实现临床路径管理智能化　临床路径管理系　统大大简化了临床路径记录程序，操作简便快捷，减　少了临床医师的工作量，极大地提高了工作效率；同　时也实现对临床路径的动态监管，规范临床路径的　实施，提高临床路径的执行率。　３．５　有利于医患关系协调　通过使用病人版的临　床路径，帮助病人及家属了解医疗护理详细过程和　时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，促　进了医患之间的交流和沟通，使患者满意度不断提　升。同时，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据　病情合理安排住院时间和费用，控制医疗费用的不　合理增长。　４体会　４．１　完善相关配套政策　临床路径需要在政策、制　度上得到国家的支持才能很好的推广。临床路径理　想状态下应选择ＤＲＧｓ组，但目前国内尚未实现　ＤＲＧｓ付费制度　。同时，目前我国的医保制度不　够健全；政府对医疗机构投入补偿不到位，国家对公　立医院的补偿占医院年收入的８％左右；计划经济　体制下的多头管理仍客观存在，国家物价主管部门　的统一定价模式违背了市场经济规律等，阻碍了临　床路径管理的实施。　４．２提升对临床路径的认识　临床专科是医院实　江苏卫生事业管理｝２０１１年第５期【箍　鲞　箍１２３　施临床路径的主体，临床医生的认知对临床路径的　进展起着决定性的作用。临床路径是一种医疗模式　的转变，也是管理方式的转变。实施临床路径的目　标是为住院病人建立一个规范化的质量控制体系，　从管理的角度来看，它将多种管理方法融合在一起，　将医疗质量管理从行政管理转变为专业管理。在推　进临床路径管理时，不应过分强调临床路径控制费　用的功能，而忽略临床路径在保证和持续改进医疗　质量方面的作用。同时，临床路径的制定与执行过　程中都离不开系统地和及时地查阅循证医学文献。　４．３信息系统支撑　医院信息化建设对临床路径　实施起关键性作用。临床路径实施和质量监控须依　托一个良好的信息平台，将临床路径管理软件与电　子病历、电子医嘱系统有机结合，以简化操作程序，　方便医生使用，提高工作效率。同时，医院应配备专　职的临床路径信息化管理人员。　４．４　引入科学的病例分组法　临床路径应建立在　对病例进行科学分组的基础上，引入病例分型的方　法实现按病情因素分型为路径设计提供较好的人　路，改变对病种的粗放分类，使各分组内病例的治疗　方法和医疗资源消耗基本接近。　临床路径是医院质量管理的一项系统工程，医　院管理体系、医生习惯及患者认知都有一个过程；不　可操之过急，必须循序渐进、分阶段、分步骤推进、探　索建立符合医院实际情况的临床路径实施办法。总　之，实施临床路径，对提高医疗质量、降低医疗费用、　缩短住院天数、促进医疗资源的合理利用都具有十　分重要的现实意义。　参考文献　１吴袁剑云，英立平．临床路径实施手册［Ｍ］．北京：北京医科大学　出版社，２００２，８—１４．　２鱼敏．关键路径法在美国医院中的应用［Ｊ］．国外医学，１９９６，２：６１　—６３．　３卫生部医管司．卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试　行）》的通知（卫医管发￣２００９　３９９号）［ｓ］．２００９—１０—１６．　４卫生部医政司．卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知　（卫医政发￣２００９］１１６号）［ｓ］．２００９—１２—８．　５武广华．临床路径概述［Ｎ］．健康报，２０１０—０３—１６．　６陶红兵，刘鹏珍，梁婧，等．实施临床路径的医院概况及其成因分　析［Ｊ］．中国医院管理，２０１０，３０（２）：２８—３０．　７董军，刘亚平，周亚春，等．临床路径标准制订方法与实践［Ｊ］．　中国医院，２００９，１３（６）：１１—１５．　（收稿日期２０１１—０６—３０；修回日期２０１１—０８—１）　・本文编校曹家和・