不良事件分析讨论记录

时间：2015-02-11 地点：一病区处置室 主持人：王三凤 参加人员：

主要内容：护理不良事件讨论记录 事件发生经过：

患者，男，78岁，因“右髋部跌伤肿痛、活动受限26小时”于2015-02-02 14:20平车推入病房，于2015-02-08在全麻下行人工全髋关节置换术，术后浅静脉留置通畅在位，但于02-10小夜班时留置针脱落，穿刺部位出血，导致床单被污染，所幸护士巡视时发现床单污染，立即用干棉签按压止血，并更换床单。 处理：

1、 科室处理：次日晨会对当时人提出批评，进行思想教育，要求其加强巡视和

工作责任心，并按照绩效考核方案扣除当月绩效，及时召开护理安全分析讨论会。

2、 患者处理：向患者道歉，取得患者及家属的理解和原谅，加强沟通，因患者

年迈，感觉迟钝，留置针脱落时并未有感觉，护士巡视时发现床单有血迹才知道留置针脱落，立即按压穿刺部位，并更换床单。 原因分析：

1、 患者年迈，感觉迟钝； 2、 留置针未妥善固定；

3、 护士巡视不够及时、认真，沟通不到位；

4、 对《防止各类导管脱落的管理制度》掌握不透彻。 改进措施：

1、 再次组织《防止各类导管脱落的管理制度》的学习；

2、 再次学习静脉留置操作规程中关于如何妥善固定留置针的学习；

3、 对于特殊患者要与家属进行有效沟通，告知家属要尽心尽责，早发现早处理； 4、 按时、按质进行巡视；

5、 学习《患者发生管道滑脱的应急预案》，并及时上报。 个人分析：

护 士：我以后一定会加强学习，认真巡视，学习与患者的沟通技巧，避免此类不良事件的发生。

王三凤：了解了整件事情的过程，大家一定要重视专业知识和核心制度的学习，并体现于工作当中，增强护患沟通的技巧，按时巡视，不能流于形式，尽力将矛盾降到最低。